低生育率和人均预期寿命的延长,引起人口老龄化和家庭结构的转变,因年老、疾病造成身体机能障碍和精神障碍的概率上升,导致长期护理风险由家庭风险转变成为社会风险。从国际上来看,面对老龄化的巨大压力,建立长期护理制度,对失能老人提供医疗社会服务和康复、协助其完成生活起居、提供感情支持等方面的政策倾斜,已经成为一种新的趋势,并且得到不断地发展和完善。从筹资方式以及政府在制度中承担责任的角度来看,发达国家的长期护理制度模式主要包括四种：一是以税收为支撑,以低收入群体为保障对象的救助型长期护理保障模式,个人需要接受家计调查和失能等级评定,保障内容一般为护理医疗支出和部分社会服务支出,保障水平较低。二是以公共财政为依托,建立福利型的长期护理保障模式,受益对象为全体国民,个人不缴费或负担极少的护理费用支出。三是以政府财政、企业、个人三方为缴费主体,实行长期护理的社会保险模式,或者将长期护理支出包含在医疗保险的支出范畴内,受益对象主要为劳动者。四是以个人为受益人,购买保单,实行长期护理的商业保险模式。在实际制度运行过程中,极少国家采取单一的长期护理模式,形成了各具特色的长期护理制度。从整体上来看,发达国家受自由主义、保守主义、社会民主主义观的影响,在此基础上,形成了自由主义福利制度、保守主义福利制度和社会民主主义福利制度,一些国家同时接受自由主义和保守主义的思想,形成了混合福利制度。自由主义福利制度注重市场机制的发展,社会民主主义福利制度注重社会分配的均等,保守主义福利制度允许社会差别,混合福利制度兼顾市场机制和社会分配的平等。除此之外,以日本为代表的东亚福利制度,虽然借鉴了西方的福利思想,但是观念不同于西方,以家庭为基础进行社会福利和服务传递,福利制度对家庭有着强烈的依赖,以社会保险提供为主,也是一种正在崛起的新兴福利制度。福利制度决定了长期护理制度的框架和特征,并且影响着长期护理制度的改革进程。不同的制度选择意味着发展道路的根本分歧,分歧和争论的焦点集中在：医疗护理和社会护理的提供背后的筹资负担主体选择；正式护理和非正式护理资源分配带来的成本；政府对家庭为基础的护理、机构护理的筹资安排；国家和市场在文化和价值选择背景下角色转变带来的筹资问题；公共支出对长期护理的支持形式带来的经济、社会效应。自由主义福利观下,长期护理制度分为两种制度,一种是以美国为代表的长期护理护理制度,由医疗救助和长期护理商业保险支撑起本国长期护理的主要框架;一种是以英国为代表的残补式长期护理制度。在发展和改革中,美国坚持了市场机制为主的原则,采取税收和政策倾斜鼓励商业保险的发展,但是由于医疗救助对商业保险的挤出效应,政策没有收到预期的效果,商业保险陷入发展困境。相比之下,英国在近年来改变了长期护理制度的救助性,筹措建立一个惠及全民的、可负担的、可持续的、公平的长期护理制度,但是仍通过设定给付上限、严格给付标准等措施,控制长期护理支出成本。社会民主主义福利观下,长期护理制度的筹资责任以国家负担为主,制度目标在于为老年人提供高质量、独立的生活,因此长期护理制度待遇优厚。长期护理制度中对个人和家庭责任界定模糊导致财政支出压力增大,政府通过削减福利项目、引进个人付费机制等方式来降低长期护理支出,并对长期护理服务供给机制进行市场化和顾客导向改革,由于改革过程中监管疏松,长期护理服务供给市场中出现了寡头垄断、信息不对称问题,市场化和顾客导向改革政策需要进一步调整。保守主义和自由主义的混合福利观强调政府对市场进行适度干预,弥补市场调节的不足,保证社会公平和经济效率。既有剩余性的福利取向,为弱势群体提供必要的社会保护,又推行普遍的社会服务,以确保公民的社会平等。其代表国家法国以混合福利思想为指导,改变了传统长期护理津贴的残补式和低保障模式,建立了具有公平性和保障性的长期护理津贴制度,为其他国家解决长期护理问题提供了新的发展思路。保守主义福利观下,德国重新阐述了公民权利的定义,以此为基础建立了长期护理保险制度,意在通过增加工作福利,提高劳动参与率,满足公民的长期护理需求。毫无疑问地,德国改写了长期护理制度的发展历史,建立了世界上第一个长期护理社会保险制度,但是保险制度在运行的过程中出现了制度分立、缴费调整、劳动力市场缺口等问题,需要进一步完善和发展。东亚家庭福利观下,日本借鉴了德国长期护理保险的发展经验,但其理念、机制与德国长期护理保险制度有着根本区别,通过建立长期护理预防制度来降低长期护理的支出风险,防范人口高龄化的负面影响,为国际解决老年人长期护理问题提供了一定的借鉴意义。受不同福利观念的影响,发达国家长期护理制度发展具有明显的路径依赖特征,但整体趋势逐渐明显。在混合福利观念的影响下,政府倾向于将企业管理的理念引入政府管理过程,借助私人部门提供长期护理服务,进行资源配置,进而多用现金给付或服务券的方式来增加市场供给和竞争力,促进长期护理服务供给的产业化。强调选择式而非普惠式的福利提供方式,将资源分配给最需要的人群,通过刺激家庭护理的发展来降低长期护理的支出成本,利用家庭和非营利组织的力量,实现风险分担的社会化。受儒家和佛教思想的影响,中国目前的长期护理是一种典型的以家庭为中心的护理模式,医疗保险改革后将大部分的长期护理支出排除出医疗保险的赔付范围,个人及其家庭承担了几乎全部的长期护理支出,长期护理责任在代际之间的分担特征明显,老年人的长期护理责任主要由儿女或儿媳承担,其次为老年夫妻间的相互照顾,居家看护、养老福利机构的长期护理发展缓慢。中国老龄失能人口呈现出人口基数大、增长快、高龄化、男女性别失衡、城乡差异的特征,依靠传统的、以家庭养老为基础的长期护理方式,不能够抵御潜在的长期护理风险,需要尽快建立和完善长期护理制度。目前,我国的长期护理有三种发展模式：针对孤寡残弱老人的现金给付、政府补贴下的商业保险模式、长期护理社会保险模式。本文建立长期护理基金动态平衡模型,从制度的可持续性和可负担性方面,测算不同的制度模式选择在中国建立的可行性。模型分析结果表明：在财政不补贴,个人收入有限,商业保险基金在低保障、低负担的支付水平下,能够实现35岁前参保者的基金收支平衡。当赔付对象扩大时,3%的年收益水平下,政府和个人都没有承担长期护理保险支出的能力。从长期护理基金平衡的角度来看,完全积累制度下,政府补贴的商业保险制度模式在短期之内,并不适合在中国推广实行。中国长期护理制度可以选择社会保险和长期护理津贴相结合的发展模式,也可以选择长期护理津贴、社会保险和商业保险三支柱结合的大保障模式。从整体上来看,三支柱的大保障模式更符合底线公平的福利理念,在优先保障弱者权益的同时,强调政府、个人、家庭和市场在长期护理风险中的责任分担,能最大限度地分散长期护理风险。然而,在我国老年产业尚未起步,机构护理和家庭护理处于探索发展阶段,经济发展水平存在地区和城乡巨大差异,社会保障制度建设碎片化的现实情况下,如果同时推进长期护津贴、社会保险和商业保险的发展,势必会给国家财政和个人带来沉重负担,造成模式之间的条块分割和相互冲突,不利于长期护理资源有效分配,影响制度设计的初衷和改革进程。制度建设的实际工作应选择其中一种保障方式,集中主要社会资源对其进行扶持,作为长期护理制度发展的突破口,在此基础上,适度调整和改革其他保障方式,这样通过逐步推进的方法,最终建立和完善三支柱的大保障模式。借鉴西方国家长期护理制度的发展经验,基于我国长期护理的试点,我国的长期护理制度优先发展长期护理社会保险或者优先发展长期护理津贴,利用现金给付的优点,对长期护理服务提供机构进行市场化改革,通过强制手段,用长期护理市场需求刺激长期护理服务产业的发展,从而打破我国长期护理的目前发展困境。对于经济发达,劳动力充裕的东部沿海发达城市,可以通过多方筹资建立长期护理社会保险,政府对低收入者进行缴费补贴,以满足中低收入者的基本长期护理需求为制度建设目标,设定基于日常基本行为活动的失能评定标准,设定长期护理保险的给付上限,根据基金动态平衡的原则建立长期护理保险基金。在严格限定给付的赔付条件下,长期护理社会保险通过现收现付制度实现收入再分配,主要保障中低收入者的重度护理需求,在扩大制度覆盖面的同时,对长期护理保险基金的使用和支出进行控制。对于经济发展水平较低、尚未培育起能够支持起长期护理服务系统的中西部地区,可以在家计调查的基础上,通过政府财政补贴,由民政部门对孤寡残弱的失能老人以及一定年龄以上的幸存失能老人发放长期护理津贴。长期护理津贴的制度目标起初可以针对低收入老人和孤寡老人,然后适度放宽到重度失能的高龄老人,为急需长期护理护理人群建立最基本的护理保障,借助这些人群的需求,刺激长期护理产业的起步和发展,建立和完善长期护理服务供给市场。在产业发展和市场化建设的基础上,建立长期护理保险制度,进一步扩大长期护理的保障对象。这样,通过不同的制度安排和发展路径,可以为大部分的失能老人提供现金支持,尽快为老年人长期护理提供最基本的保障。