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研究背景：胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，死亡率居恶性肿瘤首位，其治疗手段主要以外科手术为主。传统的手术方式为开腹胃癌手术，自1987腹腔镜胆囊切除手术被成功应用以来，腹腔镜技术因其独特的微创优势，在外科各个领域逐渐得到了广泛的应用。1994年Kitano等首次报道了腹腔镜技术应用于胃癌，经过多年的发展，腹腔镜胃癌根治术因其创伤小、恢复快逐渐成为外科治疗胃癌的主要手段而被人们广泛接受。如今，胃癌微创外科治疗已成为目前研究的热点之一。随着外科治疗科技的发展，达芬奇机器人手术系统逐渐被引入手术治疗领域。2002年，Hashizume等首次报道了达芬奇机器人手术系统辅助胃癌根治术。与传统的腹腔镜及开腹胃癌手术相比，达芬奇机器人作为一项新型的微创手术方式现今仍处于探索阶段，目前国际国内相关文献报道有限，且多为单纯病例报道，主要阐述达芬奇机器人手术是一种安全、可行的手术方式。但是，达芬奇机器人手术系统是否应在外科治疗胃癌中得到广泛应用，其临床疗效是否肯定,尚缺乏相应的临床对照研究；机器人胃癌手术对患者腹腔微转移与传统腹腔镜及开腹手术相比是否具有不同影响，目前尚未见相关文献报道。研究目的：因此，本实验通过收集我中心胃癌患者临床资料，对比同期行达芬奇机器人远端胃癌根治术、腹腔镜及开腹远端胃癌根治术患者临床疗效指标，进行对照分析，比较三种术式的临床疗效，并对患者进行术后随访，评价达芬奇机器人胃癌手术的临床疗效及探讨其在胃癌手术中的应用价值。同时，收集机器人、腹腔镜及开腹胃癌根治术三种手术方式患者手术前后腹腔冲洗液，分析三种不同手术方式患者腹腔冲洗液中癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)及多巴脱羧酶(dopa decarboxylase,DDC)浓度的变化，对其进行比较分析，初步探讨机器人胃癌根治术对腹腔微转移的影响，为机器人胃癌手术的进一步推广应用提供理论和临床依据。研究方法：选取我中心2010年3月至2013年7月成功行机器人远端胃癌根治术患者113例，与同期进行的腹腔镜远端胃癌根治术患者279例，开腹远端胃癌根治术患者87例作为研究对象。手术采用气管插管，全身麻醉加硬膜外麻醉，根据肿瘤部位行根治性远端胃大部切除术。所有患者均按照日本第14版胃癌规约行远端胃癌根治及D2淋巴结清扫术。分别对机器人组和腹腔镜组病人手术时间，术中出血量，淋巴结清扫数量，手术近、远端切缘长度，首次排气时间，首次进食时间，术后住院时间，以及并发症发生率等指标进行对照分析，并对三组患者进行术后随访，做生存分析。同时，收集我中心2013年1月至2014年3月收治行机器人胃癌根治术患者42例，以性别、年龄、BMI、肿瘤分期为协变量使用最邻配比法分别配对腹腔镜手术患者和开腹手术患者各42例，分别收集患者手术前后腹腔冲洗液，采用酶联免疫吸附法，检测其腹腔冲洗液中CEA及DDC浓度变化。采用SPSS18.0统计软件进行统计分析，检测结果以x s描述，计量资料采用t检验、配对t检验及方差分析，计数资料采用χ2检验及非参数检验，生存分析采用Kaplan-Meier法。P<0．05为差异有统计学意义。结果：一、机器人与腹腔镜及开腹胃癌根治术临床疗效对比在本研究中发现，与腹腔镜及开腹远端胃癌根治术相比较，机器人组手术时间更长，淋巴结清扫数量更多、更彻底[(30.1±6.1) vs (27.8±7.3) vs(26.9±6.0)，P<0.05]，术中出血更少[(113.8±68.4)mL vs(128.4±64.8)mL vs(278.6±178.4)mL，P<0.05]。机器人组病人与腹腔镜及开腹组在术后首次排气时间[(3.0±0.9)d vs (3.1±0.9)d vs(4.1±1.1)d]，术后首次进食时间[(3.7±0.9)d vs (3.9±0.8)d vs(4.6±0.8)d]，术后住院时间[(7.6±1.8)d vs (7.7±1.9)d vs(10.3±2.3)d]等方面比较，机器人组与腹腔镜组差异无统计学意义(P>0.05)，但明显优于开腹手术组(P<0.05)。在围手术期并发症发面，三组病例并发症发生率为机器人4.4%，腹腔镜5.0%，开腹9.2%，机器人与腹腔镜组差异无统计学意义(P>0.05)，优于开腹手术组(P＜0.05)。随访机器人组1、2、3年总体生存率分别为91．7％、77．4％和72．9％；腹腔镜组1、2、3年总体生存率分别为91．2％、76．2％和70．4％，开腹组1、2、3年总体生存率分别为89.7%、71.9%、63.9%，三组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。二、机器人、腹腔镜及开腹胃癌根治术对胃癌腹腔微转移的影响1、三组手术前后腹腔冲洗液中CEA浓度的变化机器人组、腹腔镜组及开腹组患者术前腹腔冲洗液中CEA的浓度分别为(241.68±188.6)μg/L、(221.32±173.6)μg/L及(257.39±134.9)μg/L，三者之间比较，差异无统计学意义(F=0.491,P>0.05)；三组患者术后腹腔冲洗液中CEA的浓度分别为(1262.29±785.4)μg/L、(1171.80±699.1)μg/L及(2996.46±1946.9)μg/L，三组比较差异有统计学意义(P<0.05)，两两比较机器人组患者术后腹腔冲洗液中CEA的浓度显著低于开腹组(P<0.05),腹腔镜组患者术后腹腔冲洗液中CEA的浓度也同样低于开腹组(P<0.05)，机器人组与腹腔镜组比较差异无统计学意义(P>0.05)；且同种手术方式术后腹腔冲洗液中CEA的浓度均较术前显著增高(t=-11.053,-11.700,-9.780,P<0.05)。2、三组手术前后腹腔冲洗液中DDC浓度的变化机器人组、腹腔镜组及开腹组患者术前腹腔冲洗液中DDC的浓度分别为(7.74±4.8)μg/L、(7.19±4.2)μg/L及(7.71±5.8)μg/L，三者之间比较，差异无统计学意义(F=0.161,P>0.05)；三组患者术后腹腔冲洗液中DDC的浓度分别为(87.34±55.0)μg/L、(81.00±52.2)μg/L及(146.35±134.5)μg/L，三组比较差异有统计学意义(P<0.05)，两两比较机器人组患者术后腹腔冲洗液中DDC的浓度显著低于开腹组(P<0.05),腹腔镜组患者术后腹腔冲洗液中DDC的浓度也同样低于开腹组(P<0.05)，机器人组与腹腔镜组比较差异无统计学意义(P>0.05)；且同种手术方式术后腹腔冲洗液中DDC的浓度均较术前显著增高(t=-10.261,-9.955,-6.969,P<0.05)。结论：1、达芬奇机器人胃癌根治术与腹腔镜及开腹胃癌根治术相比具有淋巴结清扫数量更多更彻底、术中出血更少等优点，且手术创伤小、术后并发症少，术后恢复快，提示达芬奇机器人胃癌根治手术安全、可行，可以达到与腹腔镜胃癌根治术及开腹胃癌根治术相同甚至更好的手术效果。2、达芬奇机器人胃癌根治术与腹腔镜胃癌根治术及开腹胃癌根治术相比，其术后随访1,2,3年总体生存率与腹腔镜胃癌根治术及开腹胃癌根治术相比无显著差异，提示机器人胃癌根治术可以达到与腹腔镜及开腹胃癌根治术相当的临床疗效。3、达芬奇机器人、腹腔镜及开腹胃癌根治术后腹腔冲洗液中CEA及DDC均高于术前，但机器人手术组及腹腔镜手术组CEA及DDC浓度增高程度均显著低于开腹手术组，提示机器人胃癌根治术与腹腔镜胃癌根治术相比不增加胃癌腹腔微转移的可能性，且明显优于开腹手术，值得进一步推广应用。