研究背景:国家癌症中心发布的中国最新癌症统计数据显示,除肺癌、食管癌之外的其它胸部肿瘤发病率为13.2/10万,病死率为6.5/10万,与肺癌、食管癌相比,这些胸部肿瘤在胸外科相对少见。其中,胸腔巨大肿瘤临床更为少见,散发病例居多,多以巨大占位局部压迫症状发现,如胸闷气短、咳嗽胸痛、呼吸困难等,其疾病起源、病理类型及预后转归错综复杂,目前尚无统一的诊断标准和治疗规范,缺少大样本系统研究,缺乏评价手术预后的有效预测因素。临床上一般将长径大于10cm或体积占据半侧胸腔40%以上的胸腔内肿瘤称为胸腔巨大肿瘤。术前是否需穿刺活检明确病理性质尚存争议,手术切除是主要的治疗手段,但手术切除难度大,围手术期并发症多、风险性高。胸腔巨大肿瘤手术切除难点在于:肿瘤起源及其与邻近脏器组织粘连、推压或侵犯的毗邻关系难以明确,增加了手术完全切除的不确定性;术中暴露困难,一旦损伤术野深部血管蒂会招致难以处理的大出血,增加了手术切除的风险性。因此,手术决策时需要依据影像学检查结果准确评估肿瘤位置、起源和毗邻关系,辨识肿瘤瘤蒂、血供,判断手术完全切除的可行性。但是,常规增强CT仅能提供轴位横断面的连续图像,临床评估时要求外科医生依靠丰富的临床经验和足够的空间想象力去构想局部区域的三维解剖关系,在客观性和精确性上存在很多不足。而三维重建图像有利于改进传统临床评估模式的主观性和经验性,更加直观、准确地指导术前评估和手术规划。多排螺旋CT通过多排宽体探测器薄层、快速、大范围地扫描身体指定区域,同步获取大量的轴向CT薄层扫描数据信息,利用计算机图像处理技术将采集数据进行多平而重建和三维重建,建立三维可视化数字模型。静脉注入对比剂后进行动态扫描可实现CT血管造影并获取动态血管灌注信息。利用图像后处理技术譬如多层面重建、三维容积再现、最大密度投影、最小密度投影、表面阴影遮盖、曲面重建及虚拟内镜技术可更好地显示组织间解剖结构关系。相比较传统螺旋CT扫描设备,多排螺旋CT最大的突破和优势是多排宽体的精密探测器,使得扫描层厚减少、单次扫描范围增加,因此扫描时间缩短、图像空间及时间分辨率大大提高,结合对比剂动态分布变化及计算机图像后处理技术,尤其适用于替代冠脉造影进行非侵入性冠状动脉血管重建筛查冠状动脉粥样硬化性心脏病,可以消除心跳运动伪影、提高重建图像质量。利用多排螺旋CT高分辨率的横断面扫描图像信息,三维重建影像技术可以构建出多种形式的三维视图模型,更加清晰、直观、立体,突破了传统二维图像的限制。外科医生借助多排螺旋CT图像和三维视图模型能够更加精确地评估病灶形态及其毗邻关系,可以发现病变滋养血管的起源及走行,还有望实现虚拟手术来演示手术操作、优化手术方案。这种技术和理念在胸外科领域应用最为普遍的是肺段切除手术,尤其是复杂肺段及非典型肺段切除手术,用于辅助术前肺结节精确导航定位,识别肺动脉、肺静脉、支气管走行及变异,模拟手术流程及切除范围。其指导意义的核心在于借助更加清晰、立体的三维图像,最大限度地降低了手术不确定性。相关报道总结了多排螺旋CT三维重建影像技术在胸外科领域应用的现状,我们创新性地将其应用到胸腔巨大肿瘤的术前评估和手术规划之中。研究目的:1、胸腔巨大肿瘤发病罕见,目前尚无统一的诊断标准和治疗规范,缺少大样本系统研究,临床诊治水平和手术切除经验相对不足,手术切除难度大、风险高,围手术期并发症多、处理复杂。回顾性分析胸腔巨大肿瘤的临床特点、影像表现、手术资料和病理特征,总结围术期诊治经验,研究相关临床病理资料间的关系。2、评价胸腔巨大肿瘤手术患者总体预后,探讨预测手术预后的临床危险因素。3、胸腔巨大肿瘤主要的治疗手段是手术切除,精准的术前评估是保证手术安全、可行的前提。术前评估要点在于:判断肿瘤毗邻关系及可切除性;辨识瘤蒂及滋养血管。肿瘤是否外侵以及手术切除方式也是预测手术转归的主要临床因素。多排螺旋CT三维重建图像可构建高分辨率三维视图模型,在辅助外科领域手术规划方面已有广泛应用。探讨其用于指导胸腔巨大肿瘤术前评估、手术规划的实用性和有效性。研究方法:1、选取2011年1月至2016年12月期间在山东大学附属省立医院东院胸外科接受手术治疗的70例胸腔巨大肿瘤患者作为研究对象,搜集汇总其临床特点、影像表现、手术情况、病理特征等临床资料进行回顾性观察分析。2、回顾性分析2011年1月至2016年12月期间在山东大学附属省立医院东院胸外科接受手术治疗的69例胸腔巨大肿瘤患者临床病理资料,系统随访患者总生存期、无复发生存期,通过生存分析工具来研究预测手术预后的临床危险因素。3、选取2014年1月至2016年12月期间在山东大学附属省立医院东院胸外科接受手术治疗的40例胸腔巨大肿瘤患者作为研究对象,常规增强CT患者作为对照组,多排螺旋CT三维重建图像患者作为观察组,术前影像评估辨识肿瘤滋养血管并通过术中探查验证比较两组图像检出滋养血管的效率,同时搜集汇总患者手术方式、手术时间、术中出血量、围术期并发症等临床手术资料进行组间比较。结果:1、70例入组患者平均年龄45岁(15-79岁),男性37名(52.86%),女性33名(47.14%),30-60岁为发病高峰年龄,约60%的患者在这个年龄段发病,吸烟者19人(27.14%),非吸烟者51人(72.86%),吸烟程度与发病无显著关联。24例患者(34.29%)为查体发现,无自觉症状,46例患者(65.71%)因症状就诊,表现出不同程度的胸闷气短(25例,35.71%)、胸痛(8例,11.43%)、咳嗽咳痰(5例,7.14%)、上腔静脉综合征(5例,7.14%)以及乏力(3例,4.29%),因症状就诊者明显多于无症状查体发现者。30例患者术前接受穿刺活检,病理诊断结果与术后病理结果一致者仅12例(40%)。3例患者(4.29%)行姑息切除,32例患者(45.71%)行单纯肿瘤根治切除,35例患者(50%)行扩大根治切除。术中出血量100-6000ml,平均900ml。肿瘤体积11cm×8cm×6cm-35cm×30cm×15cm,平均 2391cm3,重量 900-6000g,平均 2600g。2、胸腔巨大肿瘤手术患者1年、3年和5年的总体生存率分别为93.9%、76.8%和68.2%。单变量分析显示性别、年龄、手术切除方式、病灶切除完整性与术后OS相关(p值分别为0.027、0.025、<0.001、0.006),手术切除方式、病灶切除完整性与术后RFS相关(p值分别为<0.001、0.015)。多变量分析显示年龄、手术切除方式与术后OS相关(p值分别为0.035、0.003),手术切除方式与术后RFS相关(p=0.006)。3、多排螺旋CT三维重建组患者肿瘤合并外侵需行扩大切除的比例高于常规增强CT组(50%vs 25%),姑息切除手术的比例低于常规增强CT组(4.17%vs 12.5%),说明三维重建图像有助于更好地筛选出可手术切除的复杂胸腔巨大肿瘤患者。多排螺旋CT三维重建组患者术中出血量低于常规增强CT组(均值:760ml vs 1050ml,p=0.039),但是手术时间、围术期并发症、围术期死亡方面的比较并无显著优势。多排螺旋CT三维重建图像的滋养血管检出率高于常规增强CT(73.68%vs 7.14%,p<0.001)。结论:胸腔巨大肿瘤临床表现和病理特征复杂,应由诊疗经验丰富的医疗中心进行诊治。胸部增强CT扫描目前仍是术前影像学诊断的金标准,穿刺活检病理诊断的准确性有限。手术切除难度大、风险高,术前评估精准、手术策略正确、切除操作稳健以及围术期并发症防治妥当是保证手术成功的关键。手术切除是胸腔巨大肿瘤的主要治疗手段,术后1年、3年和5年的总体生存率分别为93.9%、76.8%和68.2%。肿瘤合并外侵中转扩大切除甚至姑息切除是胸腔巨大肿瘤患者术后OS、RFS预后不良的主要临床因素,60岁以上老年患者术后OS预后不佳。多排螺旋CT三维重建图像有助于判断肿瘤毗邻关系及可切除性,有利于减少术中出血,辨识肿瘤滋养血管更加准确,使得手术更加安全、高效。