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背景:慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种以不完全可逆的气流受限为特点的常见病,不仅累及肺,也可以引起显著的全身性效应,已成为一个重要的公共卫生问题。COPD正在成为致残和死亡的主要原因之一,据WHO统计,预测12个亚太国家和地区COPD患病率为6.3%,病死率在世界范围内排在第4位,因此降低COPD急性加重的发作频率和严重程度是治疗COPD的重要目标。而COPD患者在疾病的发生发展过程当中,大多时间都处于稳定期状态,因此如何进行稳定期治疗以减少COPD的急性加重,已成为COPD治疗的关键问题之一。2006年版慢性阻塞性肺疾病全球倡议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)及2007年版我国COPD诊治指南修订版中指出:COPD稳定期对于有症状且FEV1<50%预计值的COPD患者(Ⅲ级、Ⅳ级)和反复急性发作的患者(比如过去3年内发作3次) ,在支气管扩张剂的基础上加糖皮质激素规律吸入可以减少急性发作次数,改善健康状况。COPD的病理表现复杂多样,不同患者的临床症状、疾病严重程度和进展速度也存在很大异质性,单独使用某一种标志很难预计患者的临床转归。目前可用于评估COPD患者病情和比较疗效的标志物有限。临床上仍以1s用力呼气量(FEV1)作为COPD诊断、分级和衡量预后的金标准,很多肺外表现并未得到很好的诠释。因血液检测创伤性小,可重复性高,且已建立可靠、标准化的检测方法,从血液中探寻COPD特征性生物标记物正成为研究热点。在血浆标志物中,CRP(C-反应蛋白)是最具有代表性的,目前至少有两个大型流行病学研究分别证实:稳定期COPD患者血浆CRP水平可持续升高,与正常水平(<3mg/L)相比,约60%的稳定期COPD患者血浆CRP水平升高,其中11%的患者为3 ~5mg/L,48%的患者超过此水平,且这种升高并非由合并缺血性心脏病或由吸烟引起。这种现象提示,COPD不仅是肺部炎症,还是一种持续和低强度的全身性炎症反应。目前很多研究表明,IL-8(白介素-8)在COPD患者的支气管肺泡灌洗液(BALF)、痰、血浆和肺组织中均有一定程度的升高,认为IL-8参与了中性粒细胞在呼吸道募集和活化,参与了COPD的炎症过程,并与COPD的严重度分级呈正相关。然而T细胞及C-X-C趋化因子(如IL-8、LTB4、IL-6、MIP-2等)与中性粒细胞的激活和募集之间受何种介质的介导,及其具体调控机制尚不清楚。最近研究表明IL-17(白介素-17)可能在这三者间起介导作用,并参与其调控机制。舒利迭是长效β2受体激动剂-沙美特罗和糖皮质激素-氟替卡松的混合吸入制剂。其中丙酸氟替卡松具有吸入型糖皮质激素的特点:脂溶性高,容易穿透细胞膜,对糖皮质激素受体有高度的亲合力;局部应用后肺组织浓度高,停留时间长;局部抗炎活性强,有较高的肺及全身分布比例,全身作用较轻。沙美特罗为选择性β2-肾上腺受体激动剂,一次吸入至少产生12 h的支气管扩张作用。国外多项大型研究已证实LABA联合ICS可降低COPD恶化频率,延缓生活质量下降,有利于控制症状。目前舒利迭的两种剂型,50/250(沙美特罗50μg/氟替卡松500μg)及50/500(沙美特罗50μg/氟替卡松250μg)已广泛应用于COPD稳定期的治疗中。以往文献报道多为舒利迭单种剂型的疗效研究,上述两种剂型对COPDⅢ级稳定期的疗效比较未见报道。目的:针对COPDⅢ级稳定期患者进行不同剂型的舒利迭治疗,观察治疗前后肺功能、C-反应蛋白及血浆IL-8,IL-17变化,对比其疗效。方法:选取我院2010年9月份至2011年8月份门诊或住院的COPDⅢ级稳定期患者108例,随机分为常规治疗组、舒利迭50/250组和舒利迭50/500组各36例。另取健康人20名,测定正常人血浆IL-8、IL-17水平。研究方法:(1)常规治疗组:1、吸烟患者,劝其戒烟。2、对患者进行康复治疗:缩唇运动、腹式呼吸等肺功能锻炼,营养支持。3、劝导患者进行家庭氧疗,每日吸氧时间10-12小时/天,吸氧浓度1-2升/分。(2)舒利迭50/250组:在常规治疗基础上,早晚各吸入一次舒利迭50/250。(3)舒利迭50/500组:在常规治疗基础上,早晚各吸入一次舒利迭50/500。(4)健康组:排除有COPD病史,无吸烟史,无慢性咳嗽、咳痰及喘息病史,肺功能检查无气道阻塞的志愿者。分别记录治疗前后(疗程为3个月)COPD患者FEV1、FEV1/FVC、C-反应蛋白及炎症介质(血浆IL-8、IL-17)水平,进行统计学分析。同时测定健康组IL-8、IL-17水平。结果:(1)经过舒利迭治疗后COPD患者FEV1占预计值百分比及FEV1/FVC%显著提高(P<0.05)。常规治疗组治疗前后无统计学意义(P>0.05)。舒利迭50/500效果优于舒利迭50/250(。2)治疗前COPD稳定期患者血浆IL-8水平较健康组升高,具有显著性差异(P<0.05)。治疗前常规治疗组与舒利迭组血浆IL-8水平无显著性差异(P>0.05)。常规治疗组治疗前后血浆IL-8水平无显著性差异(P>0.05)。舒利迭组治疗前后血浆IL-8水平具有显著性差异(P<0.05)。舒利迭治疗组间治疗后血浆IL-8水平具有显著性差异(P<0.05),舒利迭50/500组血浆IL-8水平下降较舒利迭50/250组明显。(3)治疗前COPD稳定期患者血浆IL-17水平较健康组升高,具有显著性差异(P<0.05)。治疗前常规治疗组与舒利迭组血浆IL-17水平无显著性差异(P>0.05)。常规治疗组治疗前后血浆IL-17水平无显著性差异(P>0.05)。舒利迭组治疗前后血浆IL-17水平具有显著性差异(P<0.05)。舒利迭治疗组间治疗后血浆IL-17水平无显著性差异(P>0.05)。(4)治疗前常规治疗组与舒利迭组血中CRP水平无显著性差异(P>0.05)。常规治疗组治疗前后血中CRP水平无显著性差异(P>0.05)。舒利迭组治疗前后血中CRP水平具有显著性差异(P<0.05)。舒利迭治疗组间治疗后血中CRP水平无显著性差异(P>0.05)。(5)本研究中,舒利迭50/250组出现1例口咽部念珠菌感染,1例声音嘶哑。舒利迭50/500组出现3例口咽部念珠菌感染,1例声音嘶哑。这些病例经碳酸氢钠溶液漱口、口服维生素B2等处理后症状消失。未见头痛、骨质疏松等其它不良反应。结论:(1)沙美特罗/氟替卡松联合吸入治疗可以使COPDⅢ级稳定期患者FEV1占预计值百分比和FEV1/ FVC %升高,改善肺通气功能,缓解气流受限。而大剂量氟替卡松组,肺通气功能改善更明显。(2)COPDⅢ级稳定期患者血浆IL-8、IL-17水平均高于健康组。(3)经沙美特罗/氟替卡松联合吸入治疗,COPDⅢ级稳定期患者血浆IL-8、IL-17及CRP水平均下降(P<0.05),大剂量氟替卡松组IL-8水平下降更明显(P<0.05),而IL-17及CRP水平在舒利迭两组间无显著性差异(P>0.05)。