研究背景近十年来随着国家经济社会的快速发展,我国人口结构和疾病谱也发生着相应转变,恶性肿瘤成为我国居民首要死亡原因。一系列新型抗肿瘤药物(novel anti-cancer medicines)因具有比常规治疗药物更为突出的疗效,逐渐在肿瘤临床治疗中被广泛应用。同时,该类新型抗肿瘤药物因具有高昂的价格,在公共医疗保障不充分,体系尚不完善的地区中普通患者家庭难以承担。为促进包括新型抗肿瘤药物的可及性,世界卫生组织(WHO)于2015年对所有抗肿瘤药物重新进行了全面评估,并将三种新型靶向抗肿瘤药物纳入了 WHO基本药物示范目录,并呼吁各国重新审视对新型抗肿瘤药物的公共保障政策。为满足我国恶性肿瘤患者能够及时地,可负担地使用新型抗肿瘤药物的强烈需求,国家在近年密集出台了鼓励创新药物自主研发、加快审批上市、医保价格谈判、集中采购、降低关税、纳入国家基本医疗保险报销范围等一系列政策,旨在促进此类药物的公平可及,并降低患者的经济负担。我国的新型抗肿瘤药物纳入医保的政策已经在全国范围内实施了三年,部分先于国家层面探索对此类药物给与公共医疗保障的省市和地区已经实施多年。现有国内研究主要为减轻新型抗肿瘤药物费用负担的理论测算和服务利用的整体变化,缺乏对该政策在真实环境中惠及患者的情况,特别缺乏不同患者群体的惠及程度,包括治疗药物选择、疾病诊疗全程费用负担的变化及影响因素等实证研究。研究目的本研究旨在对真实世界中我国的新型抗肿瘤药物可及性以及相对应的医疗保障政策体系进行评价,探讨药物纳入医保政策的实施对不同患者的新型抗肿瘤药物选择与利用,患者经济负担,医保可负担性以及保障政策的公平性的影响效果。并为进一步改善患者的新型抗肿瘤药物可及性,为医保决策者落实关于健全重大疾病医疗保险和救助制度,建立控制癌症患者个人药费负担,减轻经济困难患者后顾之忧的长效机制,促进更为公平的医保政策和增强兜底性保障与监管机制提供实证证据和政策建议。研究内容和方法1.通过定性研究,系统性地对我国促进新型抗肿瘤药物可及性与公共保障政策体系政策实践进行回顾和分析。研究将基于回顾性文献研究和定性半结构访谈,对我国包括新型抗肿瘤药物在内的创新型药物的多重可及性障碍和相应的应对政策进行梳理和分析。2.通过定量和定性结合分析,以先于国家层面将新型抗肿瘤药物纳入大病医保报销范围的浙江省为案例,基于真实世界的医疗机构药品采购数据,采用间断时间序列分析法对该政策实施前后纳入医保的新型抗肿瘤药物的药物利用趋势和水平变化进行分析:对2013年1月至2016年12月期间浙江省将新型抗肿瘤药物纳入大病医保报销范围前后的药物利用变化趋势,患者药物经济负担情况,新型抗肿瘤药物医保政策实施后对医保基金所产生的可能影响进行评价。通过政策、文献回顾并结合对相关机构的电话访谈,并结合WHO-HAI中药物费用个人经济负担分析方法,基于省级采购价格、省级医保报销政策和文献报告的生存期中位数,对该政策给城乡患者的个人药品经济负担带来的变化进行理论测算,并结合药物利用数据对医保基金支出情况进行估计并作敏感性分析。3.以HER-2+乳腺癌为例,通过定量研究,以医改先锋省福建省落地国家谈判创新抗乳腺癌药物纳入医保政策为例,基于真实世界的医院临床数据,采用间断时间序列分析方法,对2017年通过国家药品价格谈判纳入医保的创新抗乳腺癌药物在福建省落地前后采用创新药物治疗的受益患者数量的趋势和水平变化进行测量:基于福建省立医院的电子病历数据库等信息库,回顾性收集2015年1月至2019年6月期间就诊HER-2+乳腺癌患者,分析政策落地前后采用目标创新抗乳腺癌药物治疗患者的人口社会和经济学分布;和采用多元二分类Logistic回归,分别分析政策落地前后HER-2+患者选择新型肿瘤药物进行治疗的影响因素。4.以HER-2+乳腺癌为例,基于福建省立医院的电子病历数据库、费用结算数据库等,回顾性收集2015年1月至2018年6月期间就诊,并完成了术后靶向/常规化疗治疗的HER-2+乳腺癌患者,及其于2015年1月至2019年6月期间的完整疗程内费用和自付比例。通过多重线性回归对疗程费用、自付比例在政策实施前后的影响因素变化进行研究;通过创建基于倾向值匹配的患者样本,对医保政策对患者疗程费用、自付比例的影响效应进行分析,并基于不同匹配函数,应用Bootstrap自助抽样作敏感性分析。研究结果1.基于卫生体系视角的我国新型肿瘤药物可及性问题与政策分析1.1中国患者获得新型抗肿瘤药物须经历从药物研究成果转化,进行申请新药评审和上市许可、企业定价与价格谈判、纳入公共医疗保障体系,集中采购以及医疗机构终端使用,患者可负担用药,以及用药监测的过程。新型肿瘤药物的医保纳入与患者药物可及性均与上述所有过程全链条、各环节的政策密切相关。1.2阻碍我国患者获取新型肿瘤药物等创新药物的可及性障碍主要为:针对药品研发与临床试验审批的障碍;原研药物的知识产权障碍;药物的可负担性与经济负担保障体系障碍;集中采购与供应障碍;对医疗机构用药的行政管理障碍。1.3由于新型肿瘤药物本身药品价格高昂,及时在降低50%纳入医保后仍然具较高费用,同时由于我国医保制度“起付、封顶线”,“先行自付比例”以及基于筹资水平的保障待遇,将仍可能导致患者存在经济负担困难。1.4政府通过多部门协作,改善了因卫生行政管理、药品供应、通过药品集中采购倒逼新型肿瘤原研药企业降低药品价格。2.先行示范省份新型抗肿瘤药物医保政策对药物利用影响的实证研究及药物经济负担测算2.1 2015年新型抗肿瘤药物医保政策的实施,对所研究的5种新型抗肿瘤药物的医院使用量带来了 16-439个标准单位的显著水平增长(p<0.05),并在政策实施后保持平稳状态。其中增长水平较快的药物为药品价格最高的抗乳腺癌曲妥珠单抗106.93(95%CI,70.14-143.71,p<0.01)与抗结直肠癌西妥昔单抗 439.14(95%CI,311.79-566.49,p<0.01);利妥昔单抗的医院使用量在医保政策实施前呈下降趋势,医保政策实施后呈快速上升的趋势。2.2按浙江省城乡常住居民年人均可支配收入测算,所纳入研究的新型抗肿瘤药物医保政策使农村患者的使用此类新型药物治疗的个人经济负担从年人均可支配收入的6.2-27.3倍降低到1.6-4.5倍;使城镇患者的使用此类新型药物治疗的个人经济负担从年人均可支配收入的3.0-13.1倍降低到0.6-2.1倍。2.3新型抗肿瘤药物纳入医保政策实施的2015年与2016年,所纳入研究的5种药物共计消耗2.02亿元,按浙江省杭州市大病医疗保险筹资总额以及60%的药物费用报销水平进行计算,其筹资总额的46%被用于所纳入研究的5种抗肿瘤药物。3.以乳腺癌为例,真实世界中新型肿瘤药物医保政策受益患者群体现况分析3.1采用新型药物首次治疗的人数平均占比从政策实施前的37.4%,提高到政策实施后的69.2%。所有亚组的患者采用新型药物首次治疗的患者人数在政策实施后都有提高(p<0.01)。3.2在控制其他条件的情况下,政策实施前,农村地区患者选择新型抗肿瘤药物治疗的机率显著低于城市患者(OR=0.52,95%CI:0.29-0.74,p<0.01),政策实施后,城乡差异无统计学意义(p=0.99)。来自高收入水平地区患者选择新型药物治疗的机率在政策实施前是来自低收入地区患者的5.76倍(OR=5.76,95%CI:1.48-12.17,p=0.01),政策实施后为1.98倍(OR=1.98,95%CI:1.42-17.27,p=0.02)参加城乡居民医保的患者选择创新药物治疗的机率在政策实施前显著低于参加城镇职工医保的患者(OR=0.50,95%CI:0.35-0.79,p=0.03);政策实施后两参保类型患者选择新型药物治疗机率的差异不再具有统计学意义(p=0.91)。4.以乳腺癌为例,真实世界中新型肿瘤药物医保纳入政策对患者疗程经济负担及政策效应分析4.1影响乳腺癌疗程费用的因素从政策实施前的城乡分布、所在地区可支配收入水平、肿瘤分期、医保类型以及是否选择新型靶向药物治疗方案,变为政策实施后的年龄分组、城乡分布以及肿瘤分期(p<0.05)。城市相比农村从高74 655.78元(95%CI:21420.74-147 503.34,p=0.03)变为高 20 076.23 元(95%CI:5 102.54-37 452.44,p=0.04);中等可支配收入地区相比低可支配收入地区从高30 912.24元(95%CI:6 056.68,84540.35,p=0.03)变为差异不再有统计学意义(p>0.05)。4.2影响患者自付比例的因素从政策实施前城乡分布、所在地区可支配收入水平、医保类型、是否异地就医、是否选择靶向药物治疗方案间存在显著差异(p<0.05)城市相比农村从低 18.7%(95%CI:0.081-0.288,p<0.01)变为低 10.6%(95%CI:0.037-0.192,p=0.01);城乡居民参保人相比城镇职工参保人从高19.4%(95%CI 0.118-0.269,p<0.01)变为差异不再有统计学意义(p>0.05);异地就医参保人相比本地就医参保人从高8.5%(95%CI 0.034-0.137,p=0.02)变为高 9.3%(95%CI 0.041-0.158,p=0.04)。4.3采用稳健的统计分析方法估计的患者样本比政策实施前的患者样本的乳腺癌平均疗程费用减少了 140 380.88元(p<0.01);基于自助抽样估计的政策影响效应为疗程费用减少130 550.21元(95%CI:96 752.47-197 280.64,p<0.01);采用稳健的统计分析方法估计的政策实施后的患者样本比政策实施前得患者样本的乳腺癌平均患者自付比例降低23%(p<0.01);基于自助抽样估计的政策影响效应为患者自付比例减少24%(95%CI:0.20-0.27,p=0.01)。经采用不同Kernel内核函数和带宽条件匹配分析验证,估计结果相互一致。结论与建议1.为逐步消除患者获取新型肿瘤药物的可及性障碍,使患者能够尽早用上可负担的新型抗肿瘤药物,我国从加速新型抗肿瘤药物上市许可、平衡知识产权与患者需求、加强以基本医疗保险为核心的公共保障和促进医疗机构合理使用等多方面进行了一系列改革,显著的改善了我国患者对创新型药物的可及性。但需注意到现有的医保政策难以解决所有患者群体的药物可及性障碍,仍较高的新型抗肿瘤药品价格水平,以及医保报销前个人自付,医保报销封顶线等因素仍使部分医保待遇差的低收入患者无法负担使用新型抗肿瘤药物治疗。因此,需对医保政策的实施效果进行科学评价,为进一步改进医保政策提供定量证据。2.药物利用时间序列分析显示新型肿瘤药物医保政策实施后,药物需求得到释放,药物利用水平显著上升。患者的经济负担得到较大程度的降低,较此前有效提高了此类药物的可及性,同时原研药物以及其仿制药的市场需求得到一定程度的释放。但农村患者的药物治疗经济负担相对于其收入而言,负担水平仍较重。3.新型药物的可及性与患者所享受的医保政策与实际保障水平密切相关。总体而言我国医保的人均筹资保障水平仍较为薄弱。对医保政策政策实施效果进行综合评估并制定合理的费用共担机制,优化医疗保障水平,有利于提升患者创新型药物的可及性,促使其及时应用药物治疗。同时需关注确保医保基金的可持续性,以逐步提升全社会的医疗服务保障水平。4.新型抗乳腺癌药物医保政策总体上惠及到了不同社会经济背景的全部患者分组,患者的新型药物利用比例在医保政策实施后不断增加。影响患者选择目标药物治疗的因素与患者的医保待遇相关,对于异低收入地区患者、异地就医患者的政策惠及仍不足。需加强来自低收入地区和参加城乡居民医保的患者人群的医保待遇,以便使其与来自高收入水平地区和城镇职工医保的患者同样获得公平的机会采用新型药物治疗,对于提高新型抗肿瘤药物医保政策的普惠性和公平性具有重要意义。5.新型抗乳腺癌药物医保政策一定程度降低了乳腺癌患者平均疗程费用和自付比例,但该政策在真实世界中对患者惠及效应、惠及公平程度仍有待进一步提高。新型抗乳腺癌药物纳入医保政策对农村患者、城乡居民医保参保患者和异地就医患者的保障力度相对较弱,有待于通过提高其医保待遇加强创新抗癌药物纳入医保对其的保障力度。同时,真实世界中医保政策对患者疗程费用、自付比例的影响效应低于基于药物的价格变化和医保报销比例变化值的理论估计。在新型抗肿瘤药物纳入医保后,有必要进一步调整医保待遇,缩小各医保统筹区和不同参保人群间的医保待遇差距,为低收入和高风险患者建立安全网制度,完善异地医保报销政策,精准对支付能力较低但治疗费用较高的癌症患者给与政策倾斜等,是优化创新抗癌药物纳入医保政策,落实中央提出的深化我国医疗保障制度改革“促进公平、逐步缩小待遇差距、增强经济困难群众基础性和兜底性保障”原则的关键。