研究背景目前,宫颈癌是全球女性癌症中仅次于乳腺癌和结肠直肠癌的第三大恶性肿瘤,在女性癌症致死原因中位居第四,其中85%的病例发生在发展中国家。宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变,积极治疗宫颈上皮内瘤变以预防宫颈癌已得到广泛的认可,宫颈锥切术以其操作简单、创伤小、治疗效果好等优点已成为最主要的治疗方法,经宫颈锥切术治疗的患者的预后也成为医患双方均密切关注的问题。虽然宫颈锥切术已取得很高的成功率,但该手术可引起出血、感染、宫颈狭窄、宫颈机能不全、妊娠期胎膜早破、低出生体重儿、早产等并发症,可造成焦虑等心理方面的影响；同时宫颈锥切术后仍有约5%至25%的患者会出现病变持续或复发,而治疗后的CIN患者发生宫颈癌的风险仍较高,是一般人群的5倍,分析其原因主要与不完全的随访有关。因此,宫颈上皮内瘤变患者行锥切术后应进行严密的随访,而目前的随访模式多是建立在患者复发几率均等的基础上制定的,频繁的随访模式不但给患者带来了很大的心理压力,也增加了医疗费用的支出,而过早的允许患者进入正常人群的宫颈病变筛查行列则会增加病变复发的漏诊率。因此如能找到与锥切术后病灶持续／复发相关的因素,按照病灶持续／复发的风险高低对患者进行分层的随访管理将有很大的临床意义。本研究旨在探讨CIN患者术后的病灶持续／复发情况、并发症发生情况及生存质量的变化,并全面分析与病灶持续／复发相关的临床病理因素,初步探讨术后患者生存质量变化及并发症的发生原因,以期对于改善患者的预后、改进术后随访模式提供一定的理论依据。第一部分宫颈上皮内瘤变患者行宫颈锥切术治疗后的病变持续/复发率及相关临床因素分析摘要：目的：探讨宫颈上皮内瘤变患者行宫颈锥切术后病变持续/复发的情况及相关的临床因素。方法：收集2005年7月至2012年12月在山东大学齐鲁医院因宫颈上皮内瘤变行宫颈锥切术的502例患者的临床资料,采用电话随访或门诊随访的形式记录每位患者的随诊情况,包括患者的年龄、产次、绝经状态、人乳头状瘤病毒(HPV)感染情况、阴道镜检查满意度、手术方式、锥切深度、活检病理诊断、锥切术后病理诊断、切缘状态等；所有患者术后需在第3个月、6个月及12个月进行TCT和高危型HPV检测,自第2年开始每6-12个月联合检查一次。以细胞学异常和/或HPV持续感染1年作为进行阴道镜下活检(CDB)和/或宫颈管搔刮术(ECC)的指征,再次组织病理学证实的任何级别的CIN或更严重的病变被判定为病变持续/复发,术后半年内发现宫颈病变称为病灶持续。应用COX回归分析相关临床因素与病变持续/复发的关系。结果：502例患者中位随访时间为33个月(范围：1-94个月),有50例患者出现病变持续/复发,总发生率为9.96%,且86%(43/50)的病变持续/复发发生在术后2年内。患者的年龄、产次、绝经状态、阴道镜检查满意度、HPV感染、手术方式(LEEP或CKC)、病变级别、病变有无累腺与宫颈锥切术后病变持续/复发无关(P>0.05)；锥体高度在复发组与未复发组中比较差异有统计学意义(P=0.049),但经COX回归分析发现CIN锥切术后病变持续或复发相关的独立预测因子为手术切缘阳性(危险比5.777,95%可信区间为2.334-14.301,P<0.001)和HPV持续阳性超过6个月(危险比20.685,95%置信区间7.350-57.657,P<0.001)。按照Kaplan-Meier方法作出的生存曲线显示,切缘阳性的患者及切缘阴性伴HPV持续阳性超过6个月的患者较切缘阴性且HPV在术后6个月内转阴的患者更易复发(P<0.001)。结论：切缘阳性和术后HPV持续阳性超过6个月与宫颈锥切术后病变持续/复发有关。对切缘阳性的患者及切缘阴性伴术后HPV持续阳性超过6个月的患者应加强术后随访,尤其是术后2年内的随访。第二部分与宫颈锥切术后病变持续/复发相关的分子生物学标记物及组织病理学参数分析目的：探讨宫颈上皮内瘤变患者行宫颈锥切术后病变持续/复发相关的分子生物学标记物及组织病理学参数。方法：收集第一部分研究中502例患者的临床资料进行回顾性分析。随访结果已显示有50例患者出现了病变持续/复发。在未复发的452例患者中,应用Propensity评分软件筛选出与复发组患者相匹配的50例患者,匹配的9个因素分别为患者年龄、绝经状态、产次、锥切类型、锥切深度、锥切病理结果、切缘状态、有无累腺、术后HPV持续感染超过6个月。经匹配后共计100例患者,从病理科调取100例患者的所有HE染色切片,统计两组患者中CIN病变的分布象限、病变生长方式、累腺深度、累腺程度及病变周围免疫间质反应情况。调取100例患者行锥切术后的标本蜡块,进行切片、免疫组化染色,检测两组患者宫颈病变组织中胰岛素样生长因子Ⅱ信使RNA结合蛋白3(IMP3)、微管组织因子2(TPX2)及程序性细胞死亡-1配体-1(PD-L1)的表达差异。结果：病变累及1-2个象限和累及3-4个象限的比例在病变持续/复发组和未复发组间比较差异无统计学意义(P=0.398),但病变累及3-4个象限在CINⅢ中的比例明显高于在CINⅠ-Ⅱ中的比例,两组间比较差异有统计学意义(P=0.027)。在CINⅡ-Ⅲ病变组织中,腺体受累(GI)深度小于3mm的约占86.8%,在CINⅡ及CINⅢ中累腺深度比较差异有统计学意义(p=0.039),但在病变持续/复发组与未复发组中的累腺深度比较差异无统计学意义(P=0.58)。在高级别病变伴累腺的患者中,孤立性累腺者占36.8%,多灶性累腺者占63.2%,在CINⅡ及CINⅢ中累腺程度比较有显著性差异(P=0.016)；但累腺程度在病变持续/复发组与未复发组中比较差异无统计学意义(P=0.752)。有37.2%的患者在病变周围见到免疫间质反应,在病变持续/复发组与未复发组中免疫间质反应比较差异无统计学意义(P=0.608)；在CINⅠ及CINⅡ-Ⅲ中比较差异也无统计学意义(P=0.473)。在病变持续/复发组中IMP3的表达阳性率为24%,而在未复发组中为22%,两组间比较差异无统计学意义(P=0.812)。TPX2在病变持续/复发组和无复发组的表达阳性率分别为66%和52%,两组间比较差异无统计学意义(P=0.155)；但TPX2的表达阳性率在高级别病变中的比例明显高于低级别病变及正常标本(P<0.001)。在病变持续/复发组中PD-L1表达阳性率为60%,未复发组中阳性率为46%,差异无统计学意义(P=0.161),PD-L1表达阳性率在CINⅡ-Ⅲ组(57.8%)明显高于CINⅠ/正常组(29.4%)(P=0.032)。TPX2和PD-L1的联合表达在病变持续/复发组的比例为50%,明显高于未复发组的26%,差异有统计学意义(P=0.013)。结论：宫颈上皮内瘤变病变相对较表浅,随着病变级别的增加,累腺深度及程度、累及象限数也有所增加,但其与病变持续/复发关系不大；TPX2和PD-L1的联合表达与宫颈锥切术后病变持续/复发有关。第三部分宫颈上皮内瘤变患者的锥切术后并发症及生存质量分析摘要：目的：探讨宫颈上皮内瘤变患者行宫颈锥切术后的并发症发生情况及生存质量变化。方法：统计前两部分研究中所选择的患者的术后并发症发生情况,并进行相关因素的分析。生存质量的分析则选择2012年12月至2013年8月在山东大学齐鲁医院因宫颈上皮内瘤变行宫颈锥切术的147例患者,经患者知情同意后分别于术前和术后6个月填写生存质量量表,并记录每位患者的术后恢复情况,包括患者术后的症状、宫颈塑形情况等。结果：在502例患者中,共有17例患者出现术后出血,发生率3.4%； 被明确诊断出宫颈狭窄者为3例,占0.59%。共有71例患者术后出现月经改变,占14.3%。有51例患者共获得57人次妊娠,在所有分娩的33人次患者中,剖宫产率为75.8%,胎膜早破发生率为9.1%,早产儿发生率为12.1%,孕期需行宫颈环扎术保胎治疗比例为9.1%,新生儿死亡率2.9%。CIN患者行宫颈锥切术后的总体生活质量较术前是下降的,差异有统计学意义(P<0.001)；具体到各个模块,CIN患者术前、术后的生理维度、社会/家庭维度、功能维度和宫颈病变特异维度得分比较均有显著性差异(P<0.001),情感维度的差异无统计学意义(P=0.704)。结论：宫颈锥切术造成的术后并发症并非罕见,其对妊娠结局可能有一定的不良影响,锥切术后6个月患者的生存质量较术前下降。