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第一部分医院血培养病原菌分布及耐药性分析目的:分析某院血培养主要病原菌的分布及耐药情况,为血流感染(bloodstream infection,BSI)的经验性用药提供参考。方法:回顾性分析某院2013年1月-2018年12月1798株血培养阳性标本的病原菌分布及其药敏结果,应用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。结果:1. 病原菌检出情况1798株血培养阳性标本中,革兰阴性(Gram-negative,G~-)菌1243株,占69.1%;革兰阳性(Gram-positive,G~+)菌474株,占26.4%;真菌81株,占4.5%。与2013-2015年相比,2016-2018年G~-菌检出率显著降低,而G~+菌检出率显著增加(P<0.05)。前5位检出菌依次为大肠埃希菌(530株,29.5%)、肺炎克雷伯菌(299株,16.6%)、金黄色葡萄球菌(113株,6.3%)、肠球菌属(110株,6.1%)和鲍曼不动杆菌(102株,5.7%)。与2013-2015年相比,2016-2018年肺炎克雷伯菌检出率显著升高(P<0.05),其他病原菌无显著性变化。2.主要G~-菌敏感性变迁大肠埃希菌对常用抗菌药物(除头孢唑啉、庆大霉素外)的敏感率相对稳定。肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物(除氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛外)的敏感率均显著下降(P<0.05)。鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的敏感率下降,其中对左氧氟沙星、环丙沙星、庆大霉素和妥布霉素的敏感率显著下降(P<0.05)。铜绿假单胞菌对常用抗菌药物(除头孢他啶外)的敏感率下降,但无统计学意义。肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物的敏感率分别从94.0%、41.2%和81.5%下降至68.8%、23.5%和64.3%。3.主要G~+菌敏感性变迁金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、屎肠球菌和粪肠球菌对多数常用抗菌药物的敏感率均无显著性改变。耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的检出率分别从2013-2015年的18.9%和75.0%上升至2016-2018年的28.9%和88.0%,但无统计学意义。葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺和替加环素的敏感率为100.0%。结论:1. 血培养分离菌以G~-菌为主,但G~+菌检出率呈上升趋势。主要检出菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌。6年来,肺炎克雷伯菌分离率显著升高。2.与2013-2015年相比,2016-2018年大肠埃希菌和铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的敏感率无显著性变化,而肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌对大多数抗菌药物的敏感率显著下降。耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的检出率增加。3.与2013-2015年相比,2016-2018年葡萄球菌和肠球菌对多数常用抗菌药物的敏感率无显著性改变。耐甲氧西林葡萄球菌检出率增加,未检出对万古霉素、利奈唑胺和替加环素耐药的葡萄球菌。第二部分革兰阳性球菌血流感染临床特征目的:分析临床选择特殊使用级抗菌药物治疗方案的影响因素并评价其使用的合理性,为加强特殊使用级抗菌药物的管理提供依据。方法:1.回顾性调查本院2018年1月-12月诊断为G~+球菌BSI的病历资料,分析患者临床及微生物学数据。并将全部病历按是否选择特殊使用级抗菌药物治疗,分为采用特殊使用级抗菌药物治疗组(组1)和采用非特殊使用级抗菌药物治疗组(组2)。应用单因素和多因素logistic回归分析临床医师选择特殊使用级抗菌药物治疗G~+球菌血流感染的影响因素。2. 依据《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书及相关文献,制定《血流感染利奈唑胺/去甲万古霉素用药合理性评价标准》,从药物选择、用法用量、用药疗程、抗菌药物联合用药和药物相互作用5方面评价。结果:1.病原菌及科室分布情况研究共纳入G~+球菌BSI病历114例,培养出120株G~+球菌。108例为单一G~+球菌感染,6例为合并其他G~+球菌感染。此外,有11例为同时合并G~-杆菌感染,5例为同时合并真菌感染。检出率最高的病原菌为金黄色葡萄球菌35株(29.2%),其次为链球菌属33株(27.5%)和凝固酶阴性葡萄球菌22株(18.3%)。共检出多重耐药菌27株,包括MRSA 7株、MRCNS 19株和VRE 1株。G~+球菌BSI主要来源科室为外科ICU 22例(19.3%)、肾脏内科19例(16.7%)和内科ICU 10例(8.8%)。2. 采用特殊使用级抗菌药物治疗的影响因素分析经单因素和多因素logistic回归分析表明,性别、年龄、合并基础疾病及存在混合感染与采用特殊使用级抗菌药物治疗无关(P>0.05)。多重耐药菌感染、多部位感染及合并3种以上基础疾病为采用特殊使用级抗菌药物治疗的独立影响因素(P<0.05)。3. G~+球菌BSI特殊使用级抗菌药物合理用药分析114例患者中,有50例采用了特殊使用级抗菌药物,包括去甲万古霉素40例,利奈唑胺10例。从药物选择、用法用量、用药疗程、抗菌药物联合应用和药物相互作用5个方面,共发现不合理用药59例次,发生频次最高的为疗程不当18例次(30.5%),其次为用法用量不当17例次(28.8%)、存在药物相互作用13例次(22.0%)和药物选择不当10例次(16.9%),抗菌药物联合用药不合理仅1例次(1.7%)。结论:1.2018年本院G~+球菌BSI以金黄色葡萄球菌、链球菌属和凝固酶阴性葡萄球菌为主要病原菌。分布的主要科室为ICU和肾脏内科。2.患者感染多重耐药菌、多部位感染及合并3种以上基础疾病是临床医师采用特殊使用级抗菌药物治疗的独立影响因素。3. G~+球菌BSI中特殊使用级抗菌药物不合理用药问题较突出,主要表现为疗程过短和用法用量不适宜。