研究背景脑卒中已经成为中国成年人致残致死的首要原因,而且发病率越来越高,同时脑卒中后癫痫也已成为我国成年人最常见的症状性癫痫。卒中后癫痫患者由于神经系统功能障碍,生活不能自理,且反复的癫痫发作,容易出现抑郁情绪,同时抗癫痫药物又造成病人抑郁症状加重,使自杀率、死亡率升高,我们应高度重视。为此,我们系统调查了来我院就诊的卒中后癫痫伴发抑郁的现状及相关因素,并观察抗抑郁药物西酞普兰对卒中后癫痫伴发抑郁的疗效,为临床治疗提供可靠的理论依据。西酞普兰属于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,可以增加中枢5-羟色胺能神经的功能,减轻患者抑郁症状及发生率。该药不良反应少,不易与其他药物相互作用,且具有安眠、抗焦虑作用,适合有躯体合并症或老年人使用,适用于卒中后癫痫共病抑郁患者。目前研究表明,西酞普兰不仅可以改善抑郁症状,还可以增加病灶供血,促进神经修复,改善神经系统症状,而且能减少癫痫发作。但目前国内外对于西酞普兰治疗脑卒中后癫痫共病抑郁患者的报道屈指可数。本课题主要涉及脑卒中病程已超过1月的卒中后癫痫患者的抑郁状态的研究。这类患者脑卒中的病情趋于稳定,往往已经出院回家,他们的抑郁病情很容易被忽视。对此类患者进行深入的研究,并给予相应的治疗尤为必要。目的1.评价脑卒中后癫痫患者的抑郁现状,并研究其抑郁的相关因素。2.观察西酞普兰对脑卒中后癫痫共病抑郁患者的精神障碍的疗效,对神经功能、认知能力及日常生活能力的改善,对癫痫发作的影响及其安全性。方法1.第一部分:脑卒中后癫痫患者抑郁状态调查及其相关因素分析:(1)随机收集我院2013年11月1日至2017年10月31日神经内科门诊和住院部144例脑卒中后癫痫患者(脑卒中病程己超过1个月),其中男76例,女68例,同期收集基线资料相近的脑卒中患者158例,其中男84例,女74例作为对照。同时进行汉密尔顿抑郁量表(HAMD)以及汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分,评定脑卒中后癫痫患者抑郁状态及其特点。(2)对144名脑卒中后癫痫组患者的抑郁状态进行人口学特征(性别、年龄、受教育程度、有无配偶)、脑卒中危险因素(吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、肥胖、心脏病、血脂异常)、临床特征及治疗(脑卒中的类型、病灶部位、癫痫的发作类型、发作频率、病程及用药)、血清相关化验指标(同型半胱氨酸Hcy、脑源性神经营养因子BDNF、5-羟色胺5-HT、多巴胺DA)、5-羟色胺转运体基因(5-HTTLPR)多态性以及神经功能缺损情况(美国国立卫生院脑卒中量表NIHSS)、认知功能障碍情况(简易智能精神状态量表MMSE)、自理能力下降情况(Barthel指数评定量表BI)多方面因素分析,研究脑卒中后癫痫患者共病抑郁的相关因素。2.第二部分:西酞普兰对脑卒中后癫痫共病抑郁患者治疗作用的研究:第一部分研究结果显示144名脑卒中后癫痫患者中抑郁状态的有84人,按入组标准从中选取82人纳入第二部分研究。采用随机方法将这82例脑卒中后癫痫共病抑郁患者分为两组,即治疗组(42例)和对照组(40例),治疗组给予西酞普兰联合脑卒中常规治疗及抗癫痫药物治疗,对照组给予安慰剂加脑卒中常规治疗及抗癫痫药物治疗,疗程12周。将患者治疗前、治疗后4周及12周三个点的临床特征、血清相关化验指标(Hcy、BDNF、DA、5-HT)及量表评分(HAMD、HAMA、NIHSS、MMSE、BI指数)进行比较,并研究其变化之间的关系,来评价疗效及安全性。结果1.第一部分:脑卒中后癫痫患者抑郁状态调查及其相关因素分析结果(1)卒中后癫痫组HAMD评分22.54±13.87,明显高于单纯脑卒中组HAMD评分16.64±11.38(P<0.01),差异有统计学意义。HAMD评分≥20分为抑郁,卒中后癫痫组抑郁状态84(58.33%)人,显著高于单纯脑卒中组抑郁状态62(39.24%)人。卒中后癫痫组抑郁状态的患者中:抑郁与焦虑共病有64(76.19%)人,重度抑郁(HAMD≥35)14(16.67%)人,自杀倾向6(7.14%)人,均高于脑卒中组发生率。(2)脑卒中后癫痫组不同高血压病、糖尿病、肥胖、癫痫发作类型、发作频率、病变部位、病程、用药的抑郁发生率不同(P<0.05),在抑郁组与非抑郁组中的分布不同(P<0.05),与HAMD评分比较(P<0.05),均差异有统计学意义;不同性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、吸烟、饮酒、心脏病、高脂血症、病因(出血性与缺血性)的抑郁发生率、在抑郁组与非抑郁组中的分布及与HAMD评分比较,均差异无统计学意义(P>0.05)。脑卒中后癫痫患者抑郁组Hcy水平高于非抑郁组(P<0.05),BDNF、5-HT低于非抑郁组(P<0.05),差异有统计学意义;DA水平稍低于非抑郁组,差别无统计学意义(P>0.05)。抑郁组的5-HTTLPR基因型SS的频率、等位基因S的频率高于非抑郁组(P<0.05),基因型LL的频率、等位基因L的频率明显低于非抑郁组(P<0.05),差异有统计学意义。抑郁组的HAMD评分、HAMA评分、NIHSS评分高于非抑郁组(P<0.05),MMSE评分及BI指数低于非抑郁组(P<0.05),差异有统计学意义。(3)相关性分析显示:患者的抑郁状态与糖尿病、肥胖、病变部位、病程、癫痫发作类型、发作频率、BDNF浓度、5-HT浓度、5-HTTLPR基因型SS及LL、HAMA评分、NIHSS评分、MMSE评分、BI指数相关。多元逐步回归显示肥胖、发作频率、NIHSS评分及HAMA评分是脑卒中后癫痫患者发生抑郁的危险因素,5-HT水平及BI指数为保护因素。2.第二部分:西酞普兰对卒中后癫痫共病抑郁患者的治疗作用的研究显示:(1)治疗组和对照组治疗前后结果比较:相关血液化验指标比较:治疗组口服西酞普兰治疗4周后仅5-HT含量较治疗前增高(P<0.05)。治疗组治疗12周后Hcy含量低于治疗前(P<0.05),且低于同期对照组((P<0.05);BDNF含量明显高于治疗前(P<0.01),且高于同期对照组(P<0.05);5-HT含量明显高于治疗前(P<0.01),且明显高于同期对照组(P<0.01);以上均差异有统计学意义。DA含量稍高于治疗前及同期对照组(P>0.05),差异无统计学意义。对照组仅治疗后12周BDNF含量高于治疗前(P<0.05),差异有统计学意义。其余各组之间指标比较,差异均无统计学意义。癫痫发作次数比较:治疗组治疗12周后癫痫发作频率(2.83±2.08),明显低于治疗前(4.82±4.13)(P<0.01),且明显低于同期对照组(4.12±3.17)(P<0.01),差异有统计学意义。其余各组之间指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。HAMD评分比较:治疗组治疗4周后HAMD评分(21.17±9.38),低于治疗前(26.62±11.42)(P<0.05),12 周后(14.72±9.83)显著低于治疗前(26.62± 11.42)(P<0.01),且显著低于同期对照组(23.98±10.75)(P<0.01),差异有统计学意义。其余各组之间情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)。其他量表评分比较:治疗组治疗4周后HAMA评分低于治疗前(P<0.05),12周后明显低于治疗前(P<0.01),且明显低于同期对照组(P<0.01);治疗组治疗12周后NIHSS评分低于治疗前(P<0.05),且低于同期对照组(P<0.05);治疗组治疗12周后MMSE评分高于治疗前(P<0.05),且高于同期对照组(P<0.05);治疗组治疗12周后BI指数明显高于治疗前(P<0.01),且明显高于同期对照组(P<0.01);对照组治疗12周后BI指数高于治疗前(P<0.05);以上均差异有统计学意义。其余各组之间量表评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。(2)两组患者治疗后12周及治疗前的化验指标变化、癫痫发作频率变化及量表评分变化相关性:抑郁状态变化(HAMD评分变化)与BDNF变化、5-HT变化、发作频率变化、HAMA评分变化、NIHSS评分变化及BI指数变化有关;癫痫发作频率变化与HAMD评分变化、5-HT变化、HAMA评分变化、NIHSS评分变化及BI指数变化有关。其中5-HT变化、发作频率变化、HAMA评分变化、BI指数变化是抑郁状态变化的影响因素;5-HT变化、HAMD评分变化、NIHSS评分变化是癫痫发作频率变化的影响因素。(3)西酞普兰治疗组仅有个别患者出现轻微的不良反应(如:恶心、口干、出汗较多等),是安全的。结论(1)脑卒中后癫痫患者抑郁的发生率明显高于脑卒中患者,其中抑郁与焦虑共病、重度抑郁及自杀倾向的发病率皆高于脑卒中患者。患者的抑郁状态与糖尿病、肥胖、病变部位、病程、癫痫发作类型、发作频率、BDNF浓度、5-HT浓度、5-HTTLPR基因型SS及LL、HAMA评分、NIHSS评分、MMSE评分、BI指数相关,其中肥胖、发作频率、NIHSS评分及HAMA评分是脑卒中后癫痫患者发生抑郁的危险因素,5-HT水平及BI指数为保护因素。(2)西酞普兰不仅可以改善脑卒中后癫痫共病抑郁患者的精神障碍、神经功能障碍、认知功能障碍及提高日常生活能力,还能减少癫痫的发作频率,而且安全性好。