研究背景及目的:肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血(Gastroesophageal Variceal Bleeding,GVB)是肝硬化常见的并发症之一,具有较高的发病率和死亡率,患者再出血后6周的死亡率可高达15%-25%。临床指南指出急性食管胃底静脉曲张出血为内镜治疗主要适应症之一,但内镜治疗联合非选择性β受体阻滞剂(Non-Selective Beta Blocker,NSBB)治疗后再出血疗效欠佳。对于内镜联合药物标准化治疗失败的患者,指南推荐行经颈静脉肝内门体分流术(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt,TIPS)作为二级预防方案。现有临床研究肯定早期TIPS治疗急性食管胃底静脉出血的有效性及安全性。对于Child C级和Child B级胃镜下活动性出血的患者72小内行TIPS,能明显降低再出血率,并提高患者生存率。而对于食管胃底静脉曲张非急症出血患者二级预防,尚缺乏大样本研究。为提高肝硬化食管胃底静脉曲张出血临床治疗效果,本研究将对TIPS、内镜预防肝硬化食管胃底静脉曲张再出血疗效进行多因素分析,以探讨TIPS及内镜治疗各自适宜人群。资料与方法:1.回顾性分析2009.10—2017.10于山东省立医院消化科住院为行首次食管胃底静脉曲张二级预防治疗的肝硬化门脉高压患者522例,根据治疗方法不同,分为两组,一组为TIPS治疗组,为103例;另一组为内镜治疗组,为419例,收集并比较患者的年龄、性别等人口学指标,以及治疗前血常规、肝功、肾功、凝血等实验室指标,Child—Pugh评分,终末期肝病模型(Model of End-Stage Liver Disease,MELD)评分,电子胃镜检查结果,食管胃底静脉曲张类型,上腹部强化CT检查结果,腹水、门脉血栓、术前肝性脑病情况。根据随访结果,比较两组治疗后再发出血率、生存率、肝性脑病发生率等,2.统计学方法:研究数据使用Microsoft R Open 3.5.1统计学软件进行分析,正态分布计量资料采用均数±标准差(x±s)表示;计数资料以例数(n)和百分数(%)表示。不符合正态分布的计量资料用中位数M(最小值～最大值)表示。无序分类变量资料采用卡方检验或Fisher确切概率检验法进行检验,有序分类变量资料采用等级资料两样本比较的秩和检验。采用COX比例风险回归模型进行单因素多因素分析。采用Kaplan-Meier法绘制两组患者的再出血率、生存率及肝脑发生率曲线,采用log-rank检验进行比较。P<0.05表示差异有统计学意义。结果:(1)共有251名患者出现术后再出血(TIPS组32例,内镜组219例)TIPS组再出血率为31.1%,而内镜组再出血率为52.3%。再出血结局COX比例风险回归分析表明:TIPS组较内镜治疗组再出血风险更低,为保护性因素(HR=0.56;95%CI:0.38-0.82;p=0.002);其次病因中,酒精肝较乙肝为更危险因素(HR=1.9;95%CI:1.31-2.74;p=0.001),具有统计学意义;血钠水平(HR=0.95;95%CI:0.91-0.99;p=0.023)为术后再出血的保护性因素。COX比例风险回归多因素分析:TIPS治疗为独立保护性因素(HR=0.57;95%CI:0.38-0.84;p<0.005);ALT(HR=1.01;95%CI:1-1.01;p=0.003)为肝硬化食管胃底静脉破裂出血患者治疗后再出血的独立危险因素。(2)共有101名患者死亡(TIPS组18例,内镜组83例)。TIPS组死亡率为1 7.5%,而内镜组死亡率为19.8%。生存结局COX比例风险回归分析显示:TIPS组与内镜组治疗方式在生存风险中无统计学差异(HR=1.1;95%CI:0.66-1.85;p=0.703)。病因中,丙肝患者较于乙肝患者为更危险因素(HR=2.48;95%CI:1.01-5;p=0.048);混合病因较乙肝为更危险因素(HR=3.6;95%CI:1.29-10.5;p=0.015);Child-Pugh评分(HR=1.32;95%CI:1.2-1.46;p<0.001)、MELD评分(HR=1.12;95%CI:1.07-1.16;p<0.001)、MELD-Na评分(HR=1.11;95%CI:1.07-1.15;p<0.001)、年龄(HR=1.05;95%CI:1.03-1.17;p<0.001)、AST(HR=1.01;95%CI:1-1.01;p=0.009)、ALT(HR=1.01;95%CI:1-1.01;p=0.020)、总胆红素(HR=1.01;95%CI:1-1.02;p=0.005)、凝血酶原时间延长(HR=1.07;95%CI:1.04-1.1;p<0.001)、INR(HR=2.27;95%CI:1.72-3;p<0.001)、均为食管胃底静脉曲张出血二级预防的危险因素。而Hb(HR=0.99;95%CI:0.98-0.99;p=0.001)、白蛋白(HR=0.93;95%CI:0.9-0.96;p<0.001)、血Na+水平(HR=0.91;95%CI:0.85-0.97;p=0.004)均为保护性因素。COX比例风险回归多因素分析显示:年龄(HR=1.05;95%CI:1.03-1.07;p<0.001)、ALT(HR=1.01;95%CI:1-1.01;p=0.003)均为肝硬化食管胃底静脉破裂出血患者二级预防后死亡的独立危险因素。(3)共计有50名患者出现二级预防后肝性脑病(TIPS组26例,内镜组24例)。TIPS组肝性脑病发生率为25.24%,内镜组肝性脑病发生率为5.7%。术后肝性脑病结局COX比例风险回归分析显示:TIPS组较内镜治疗组对于食管胃底静脉曲张出血二级预防术后肝性脑病的发生为危险因素(HR=6.23;95%CI:3.94-10.95;p<0.001);其次Child-Pugh分级中C级患者较A级患者更容易发生术后肝性脑病(HR=5.03;95%CI:2.16-11.72;p<0.001);门脉部分血栓较门脉通畅更容易发生术后肝性脑病(HR=2.4;95%CI:1.36-4.24;p=0.003);术前肝性脑病3-4级更容易出现术后肝性脑病结局(HR=8.34;95%CI:2.59-26.93;p<0.001);Child-Pugh评分(HR=1.27;95%CI:1.11-1.45;p=0.001)、MELD评分(HR=1.11;95%CI:1.06-1.16;p<0.001)、MELD-Na评分(HR=1.12;95%CI:1.08-1.17;p<0.001)、凝血酶原时间延长(HR=1.08;95%CI:1.05-1.11;p<0.001)、INR(HR=2.47;95%CI:1.79-3.41;p<0.001)均为危险因素。白蛋白(HR=0.92;95%CI:0.88-0.96;p<0.001)为保护性因素。COX比例风险回归多因素分析显示:年龄(HR=1.05;95%CI:1.03-1.07;p<0.001)为肝硬化食管胃底静脉破裂出血患者治疗后肝性脑病发生的独立危险因素。(4)再出血Log-Rank检验生存分析:TIPS组较内镜治疗组再出血率更低(p=0.0024);①根据Child-Pugh评分进行亚组分析,结果显示Child-Pugh A级患者中TIPS组较内镜治疗组再出血率低(p=0.0076);而对于Child-PughB级(p=0.22)、Child-Pugh C级(p=0.12)TIPS治疗与内镜治疗再出血结局无明显差异。②根据MELD评分进行亚组分析,结果显示MELD评分(≤1 1分)患者中,TIPS组再出血率低(p=0.0025);而MELD评分(12-18分)(p=0.51)、MELD评分(≥19分)(p=0.07)TIPS治疗与内镜治疗再出血结局无明显差异;③根据食管胃底静脉曲张镜下分型进行亚组分析,结果显示GOV1型(p=0.017)、GOV2/IGV型(p=0.033)患者中,选择TIPS治疗较内镜治疗出血率更低。(5)术后死亡Log-Rank检验生存分析:TIPS组较内镜治疗组死亡率无统计学差异(p=0.68);①根据Child-Pugh评分进行亚组分析,结果显示Child-PughA级患者(p=0.074)、Child-PughB级(p=0.95)、Child-PughC级(p=0.18)患者选择两种治疗方式生存结局无明显差异;②根据MELD评分进行亚组分析,结果显示MELD评分(≤ 11 分)(p=0.78)、MELD评分(12-18分)(p=0.81)、MELD评分(≥19分)(p=0.63)患者选择两种治疗方式生存结局无明显差异;。③根据食管胃底静脉曲张镜下分型进行亚组分析,结果显示GOV1型(p=0.74)、GOV2/IGV型(p=0.64)患者选择两种治疗方式生存结局无明显差异。(6)术后肝性脑病Log-Rank检验生存分析:TIPS治疗组较内镜治疗组术后肝性脑病发生率更高(p<0.001);①根据Child-Pugh评分进行亚组分析,结果显示Child-PughA级、Child-PughB级患者中TIPS组较内镜治疗组术后肝性脑病发生率更高(p<0.001);而对于Child-Pugh C级(p=0.17)患者TIPS与内镜治疗术后发生肝性脑病结局无明显差异;②根据MELD评分进行亚组分析,结果显示MELD评分(≤11分)患者及MELD评分(12-18分)患者中,TIPS组较内镜治疗组术后肝性脑病发生率更高(p<0.001);MELD评分(≥19分)(p=0.6)患者两种治疗方式间未见明显差异。③根据食管胃底静脉曲张镜下分型进行亚组分析,结果显示GOV1型(p<0.001)、GOV2/IGV型(<0.001)患者中,选择TIPS治疗较内镜治疗术后肝性脑病发生率更高(图3)。结论:1.TIPS治疗可改善Child-Pugh A级、MELD评分(≤11分)患者再出血率,增加Child-Pugh A级/B级患者、MELD评分(≤18分)患者术后肝性脑病发生率,但不增加全因死亡率。2.不同MELD评分患者,TIPS治疗1年肝性脑病发生率均高于内镜组。对于GOV2/IGV型患者,TIPS治疗1年肝性脑病发生率均高于内镜组。对于GOV1型患者来说,不同MELD评分,两种治疗方式无差异。3.酒精肝、乙肝、低血钠水平为术后肝硬化患者食管胃底静脉曲张再出血的危险因素。ALT为肝硬化食管胃底静脉破裂再出血的独立危险因素。TIPS治疗为再出血的独立保护因素。