历代医案是研究古代常见病、多发病的主要临床依据。本研究尝试利用医案资料了解明弘治元年至清同治五年(1486—1866年)期间,中医温补、命门、温疫、温病学说11位代表性医家的临床常见病(证候)、多发病(证候)及其疾病(证候)谱的历史变化,从疾病史角度,量化地解释这些医家学术思想形成的临床依据,以及该时期中医学术主流从温补转向寒凉的原因与过程。本研究属于回顾性断代流行病史调查,同时也是疾病史与中医学术的交互研究。综合运用了文献研究、调查考证、中医学术研究、历史研究、统计分析、比较研究等方法,以及非严格意义上的流行病横断面调查与抽样调查方法。本研究完成了以下九项工作:一、制定了经实践证明可行的古代临床常见病、多发病调查方法在现代流行病学和当代中医学科划分的视野下审视和利用古代中医医案,研制古代临床常见病、多发病病谱,是一个新的尝试,有许多问题需要解决。本研究在如何从古代中医医案中收集疾病信息、如何制定属于古代中医内科学范畴的医案的纳入标准和排除标准、如何解决古代中医医案因历史局限和个人撰写习惯的差异而导致的特殊情况等方面,作了一些尝试性的工作,初步建立起经实践证明可行的工作方法。二、建立起明清时期11位代表性医家内科医案数据库对公元1486-1866年(明弘治元年至清同治五年)期间,薛己、孙一奎、赵献可、张介宾、吴有性、叶天士、薛雪、吴鞠通、王士雄、喻昌、徐大椿共11位代表性医家的内科医案,进行了较全面的收集和筛选,共整理出这11位医家的内科医案3783例,建立了“明清时期十一医家内科医案数据库”。三、编制出明清时期11位代表性医家内科临床疾病证候谱在数据库基础上,分别就每个医家临床所见疾病证候信息作分类统计和分析,编制出11位医家的“内科医案疾病证候总谱”、“外感病医案疾病证候谱”、“杂病医案疾病证候谱”,从中提取出各位医家临床见证比例较高的病种和证候。四、编制出明清时期11位代表性医家内科方药性质统计表在数据库基础上,分别就每个医家内科医案所用方药的寒、温、平属性作分类统计和分析,编制出11位医家的“内科医案方药性质统计总表”、“外感病医案方药性质统计表”、“杂病医案方药性质统计表”,即从方药和疗效角度为研判疾病证候的性质提供佐证,同时也为了解各临床医家学术思想及相互间的差异提供量化依据。五、编制出明清时期中医学术思想三个历史发展阶段的内科疾病证候谱和方药性质统计表在上述各医家疾病证候谱和方药性质统计表的基础上,分别对明弘治元年(1486年)至清同治五年(1866年)这近四百年间中医学术思想发展三个阶段(温补学说主导期、学术转型期、温病学说主导期)的内科临床疾病证候和方药性质作分类统计和分析,编制出各时期的“内科医案疾病证候总谱”、“外感病医案疾病证候谱”、“杂病医案疾病证候谱”,以及各时期的“内科医案方药性质统计总表”、“外感病医案方药性质统计表”、“杂病医案之方药性质统计表”,提取出各时期的临床常见病证,归纳整理出各时期医家临证常用的方药寒温属性。六、对同一时期中各医家以及三个历史时期的临床见症和方药寒温属性的差异作了分析比较。七、对十一位医家内科医案中有关医界学术思潮、民众体质情况、临床经验总结和援引经典著作、医患关系、心理疗法等方面的评述内容作了辑录并撮取有助于认识明清时期中医学术从温补向寒凉发展的临床背景和认识过程的内容具列于论文中。八、对三个历史时期中的误诊医案和同病异治现象作了对比研究。九、对利用古代医案进行疾病史研究的优越性和局限性进行了探讨。以上工作得出四点主要结论:一、利用医案资料,结合现代医学认识,在大样本基础上采用量化分析方法和进行比较研究,大致上复原了明弘治元年(1486)至清同治五年(1866)间以江浙地区为主涉及北京、安徽和江西部分地区的11位医家视野下的疾病证候谱。二、温补学说主导期(1486-1599年)、学术转型期(1600-1664年)、温病学说主导期(1665-1866年)三个时期的常见病、多发病病种既有共性,也有明显差异。共性是痢疾病始终稳居病谱榜前列。差异是:温补学说主导期,虚劳咳嗽和慢性传染病(麻风)分别占据病谱榜的第二、三位;学术转型期,前三位的病种多是与消化道有关的疾患(痢疾、呕吐、腹胀满);温病学说主导期,以寒热往来为主要见症的外感热病(疟疾病)上升为第一位,咯血病、内伤咳嗽病分居二、三位,痢疾退居第四。纵观三个时期,常见、多发病病种的历史性变化大致上呈现出从以慢性病为主到急性外感病增多的趋势。这一趋势在三个时期的疾病总谱上同样反映出来:急性发热性疾病(疟疾、外感高热病、春温、风温、湿温、伏暑、暑温、温燥、感冒、肺痈烂喉痧、大头瘟、水痘、天花等等)在所有疾病中的比例,依时期先后顺序是12.16%%、16.5%、21.14%,呈逐步递升趋势。三、随着时间向后推移,疾病证候总体上呈现出从以寒证、虚证为多到以热证、实证为主的变化过程。比较三个时期的外感病证型,基本上体现出这种变化趋势:辨证为寒证、虚证和夹虚、夹寒证之病例的比例,依时期先后顺序分别是40%、76%、28.14%。而在温病学说主导期的28.14%中,还包括不少热盛伤津、伤阴的病例数,真正的虚证、寒证较少。杂病亦有类似的情况。医案中的方药属性统计结果从治疗角度清楚地反映了这种疾病证型的历史性变化:温补学说主导期治疗外感病以使用辛温、平性方药居多(54.55%+1.82%),而温病学说主导期用寒凉药治愈的比例接近76.77%。温补学说主导期治愈杂病主要使用温热方药(74.38%),而温病学说主导期用温热方药的比例降至40.63%,而使用寒凉药治愈的比例达50.05%。学术转型期的用药总体上表现为从温补转向寒凉的过渡状态,但仍然偏重辛温。在辨证方面,无论外感还是杂病,寒证、虚证和夹虚、夹寒证之病例的比例都高于前后两个时期。这一现象有待研究。四、疾病、证候、方药三方面的统计数据证明:在一定的自然、社会、历史条件下所导致的人群疾病证候谱的变化,以及这种变化对临床辨证用药施加的压力,是推动中医学术思想发展的直接动力,是医家学术思想形成的临床背景,是中医学术思潮发生、起伏和演变的根本原因。