目的:1.通过对既往已发表的关于阿是穴治疗肩痛的文献进行系统Meta分析,为探索基于阿是穴的治疗方式对肩痛临床有效性提供循证医学证据。2.采用临床随机对照试验,通过对比单纯康复组、康复+阿是浅刺、康复+阿是深刺组,客观评价不同深度针刺阿是穴对肩袖损伤的临床疗效。方法:1.文献评价检索国内各大数据库中国知网(CNKI)、维普期刊数据库(VIP)、万方数据库(WANGFANG)、中国生物医学文献数据库(CBM),以及国外Pubmed、Web of Science、Cochrane Library、Embase等数据库建库以来所有与阿是穴治疗肩痛的相关文献。采用Endnote X8软件进行管理,经仔细阅读文献标题和摘要以排除不符合纳入标准的文献,并对所有符合纳入标准的文献进行数据提取如临床有效率、VAS等,采用RevMan5.3软件进行Meta分析。(1)检索策略中文检索词:①“阿是穴”or“扳机点”or“触发点”or“激痛点”;②“肩痛”or“肩袖损伤”or“肩袖撕裂”or“肩峰撞击综合征”or“肩关节损伤”。英文检索词为:①“ashi point”or“trigger point”or“tenderpoint”;②“shoulder pain”or“rotator cuff injury”or“rotator-cuff tear”or or“acromion impingement syndrome”or“shoulder joint injury”。检索策略为①and②。检索国内外各大数据库如中国知网、维普期刊数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库、Pubmed、Emmbase、Cochrane Library、Web of Science 等建库以来的所有相关文献。(2)质量评价采用Corchrane评价手册随机对照试验治疗的质量评价标准进行评判。评判标准为:①患者是否采用随机分配方法,是否使用正确的随机方法(正确的随机方法:随机数字表、计算机产生的随机数字、抛硬币以及抽签等方法;错误的随机方法:使用患者生日、住院日、住院号等数字的奇偶等;不清楚:未提供详细方法,难以判断。);②是否采用完善的分配隐藏方案(完善:中心随机,包括电话、网络以及药房控制随机;不完善:公开随机分配序列,使用未封闭、透光的信封,交替分配;不清楚:未提及分配隐藏。);③是否正确使用盲法(正确:没有采用盲法但结果判断和测量不受影响,对患者和主要研究人员采用盲法,对结果评估者使用盲法;不正确:未采用盲法,或盲法不完善,结果判断受影响;不清楚:未提及盲法。);④结果数据是否完整(完整无缺失数据,或缺失数据不影响结果分析;不完整:缺失数据并影响到结果分析;不清楚:信息不全,难以判断。);⑤是否选择性报告研究结果(无:有研究方案,并依据此报告结果,无研究方案,但期望结局指标均有;有:无报道预先指定的主要结局指标;不清楚。);⑥其他偏倚来源(无:纳入研究无其他偏移来源;有:提前终止研究,基线不齐;不清楚)。由两名评价者进行独立平行评价,在意见分歧出由双方协商解决,对于有争议的文献增加第3名文献阅读者,并经3人商议后决定纳入与否。(3)统计分析采用Cochrane提供的RevMan 5.3软件进行Meta分析统计学处理。对所有纳入的文献的数据进行异质性检验,若I2≥50%,提示所纳入的研究异质性显著,选用随机效应模型分析,并分析异质性来源;若I2<50%,提示纳入的研究不存在异质性,选用固定效应模型分析。依据结局指标的资料类型选择统计方式进行分析,对分类资料采用风险比(Odds Ratio,OR)分析;对连续型变量采用均数标准差(Mean Difference,MD)分析。各效应量均采用 95%置信区间(Confidence Interval,CI)。2.临床研究所有病例均来源于澳洲新南威尔士州康疗复健中心,研究时间自2016年8月到2018年6月。根据前期预实验研究以及查阅针刺阿是穴相关文献,以VAS为主要疗效指标,应用Power and Sample Size软件进行样本量估算,最终得出研究共需要纳入90例受试者,按1:1:1的比例,每组所需30例受试者。本课题采用SPSS 22.0统计软件产生随机数字,并将随机数字密封至不透光信封,由研究者将信封交至受试者随机抽取,依据随机数字分配至单纯康复组、康复+阿是浅刺组、康复+阿是深刺组。治疗方案:单独康复组:采用澳大利亚Maitland关节松动术对受试者进行被动及主动康复训练。康复+阿是浅刺组:在康复治疗基础上,毫针浅刺阿是穴(刺入皮下浅层(皮下疏松结缔组织),约5-10mmm,视患者体质肥瘦而定)。康复+阿是深刺组:在康复治疗基础上,毫针深刺阿是穴(刺入肌肉深层,约30-50mm,视患者体质肥瘦及避开肺尖等危险部位而定)。疗程:每周康复或结合阿是穴针刺2次,针刺每次20分钟,每次治疗间隔≥48h,6周为1个疗程,共治疗12次。并嘱患者在家或工作场所自行进行肩关节主动肌肌力锻练及牵拉肩袖各肌。疗效评价时点:各治疗组均于治疗前、治疗结束后,以及治疗结束后1月进行评价。主要结局指标:加州大学肩关节评分系统(University of California at Los Angeles Shoulder rating Scale,UCLA)、关节功能活动度(Random of Motion,ROM);次要结局指标:视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)、不良反应记录、基线特征。数据统计:采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。治疗前一般临床资料进行完全随机方差分析或卡方检验,比较组间是否存在显著统计学差异,是否具有可比性。计量资料(如年龄、病程、量表测量值等)均采用均数±标准差(x±s)表达形式。VAS、ROM、UCLA组间比较采用重复测量方差分析,两两比较采用LSD。计量资料先进行正态性检验和方差齐性检验,满足要求者组内比较用配对t检验(不满足正态分布时用Wilcoxon秩和检验)。组间比较用方差分析(非正态分布且方差不齐采用Kruskal-Wallis秩和检验)。多个观察时点的测量数据采用重复测量方差分析。计数资料采用构成比、率表示,总有效率组间比较采用卡方检验(或Fisher精确概率法)。采用双侧检验,基线比较检验水平α=0.10,疗效组间比较检验水平α=0.05,两两组间比较α=0.0167。结果:1.文献研究结果首次检索到724篇文献。使用Endnote查重以及阅读文献标题、摘要等排除重复发表、非临床研究文献后剩余46篇。进一步阅读全文,排除不合标准的文献,最终纳入21篇文献,含英文文献2篇。纳入的研究分别报道了临床总有效率、VAS、肩关节功能评分。所纳入的21篇文献均报道了临床总有效率,7项研究报道了 VAS评分,其余文献因对肩关节功能评分指标各不相同,无法合并分析,故未对肩关节功能评分进行meta分析。具体相关结局指标见下述:1)临床总有效率分析共有21个研究通过治疗前后VAS、肩关节功能活动计算得出总有效率前后变化计算得出的有效率。异质性分析结果显示P=0.41,I2=4%,提示基于阿是穴的治疗与常规治疗在有效率上无异质性,故采用固定效应模型进行分析。Meta分析示:OR=4.74,95%CI(3.216.99),=<0.00001,提示两组有统计学差异,与常规治疗组相比,基于阿是穴的治疗对缓解肩痛、改善肩关节活动度临床疗效更佳。对所纳入的研究进行发表偏倚分析。漏斗图显示,大部分集中在中部,提示无明显发表偏倚。2)VAS分析共有7个研究报道了 VAS评分。异质性分析结果显示P<0.00001,I2=87%,提示基于阿是穴的治疗与常规治疗在VAS评分上存在异质性,故采用随机效应模型进行分析。Meta分析示:MD=-0.65,95%CI(-1.18-0.11),P=0.002,提示与常规治疗组相比,基于阿是穴的治疗对改善肩部疼痛具有更好的临床效果。2.临床研究结果基线结果:本课题共纳入90例肩袖损伤患者,其中完成80%全部治疗方案及随访的患者74例,脱落或剔除患者16例。单纯康复组纳入30例,脱落6例;康复+阿是浅刺组纳入30例,脱落6例;康复+阿是深刺组纳入30例,脱落4例。三组完成情况比较无统计学意义。本研究依据意向性分析(Intent-to-Treat Population,ITT)原则,即对符合方案要求,经随机分组进入研究并开始治疗的全部病例进行统计分析(包括对脱落病例的评价),以评价总的处理效果。患者随机分配入组后,所收集到的资料均参与统计分析。三组患者治疗前年龄、性别、职业、婚姻、文化程度、病程及治疗史、累及患肢等一般临床资料方面进卡方检验或完全随机方差分析发现,组间差异无显著统计学差异(P>0.05),治疗前视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)、加州大学肩关节评分系统(UCLA)、肩关节活动度(ROM)组间比较无统计学差异(P>0.05)。主要结局指标结果:(1)加州大学肩关节评分系统(UCLA):①UCLA评分:采用重复测量多元方差分析对疗效进行比较,球型检验不满足检验条件(P=0.000<0.05),故采用Greenhouse-Geisser校正模型,整体发现:时点(F=1783.207,P=0.000)、组别(F=17.975,P=0.000)间比较均有显著性意义,时点与组别的交互作用也存在显著性意义(F=7.834,P=0.000)。简单效应分析结果显示:三组在治疗后及随访各时点与治疗前比较,均显著上升,具有统计学意义(P=0.000)。治疗结束时三组UCLA评分均较治疗前显著提高,其中单纯康复组与康复+阿是浅刺组比较无统计学差异(MD=-O.967,P=0.201),但与康复+阿是深刺组比较有统计学差异(MD=-3.433,P=0.000)。随访1月时,单纯康复组与康复+阿是浅刺组比较仍无统计学差异(MD=-O.200,P=0.741),与康复+阿是深刺组比较仍有统计学差异(MD=-3.567,P=0.000)。不论是在治疗结束时还是在随访1月,康复+阿是深刺组与康复+阿是浅刺组比较均有统计学差异,分别为(MD=-2.467,P=0.001),(MD=-3.367,P=0.000)。②UCLA疗效比较:治疗结束后根据UCLA评分(优34-35分,良好29-33分,差<29分)评定临床疗效。单纯康复组UCLA评分为优的为0例,UCLA分为良的15例,UCLA分为差的15例;康复+阿是浅刺组UCLA评分为优的为5例,UCLA分为良的18例,UCLA分为差的7例;康复+阿是深刺组UCLA评分为优的为11例,UCLA分为良的18例,UCLA分为差的1例。采用采用3XC卡方检验,三组之间比较具有显著统计学意义(P=0.000)。(2)肩关节活动度(ROM)比较:①肩关节前屈活动度(SFROM)结果比较:采用两因素重复测量方差分析,球型检验不满足检验条件(P=0.000<0.05),故采用Greenhouse-Geisser校正模型,整体发现:时点(F=776.129,P=0.000)、组别(F=2.965,P=0.057)间比较均有显著性意义,时点与组别的交互作用也存在显著性意义(P=4.600,P=0.008)。简单效应分析结果显示:三组在治疗后及随访各时点与治疗前比较,均显著上升,具有统计学意义(P=0.000)。治疗结束时三组SFROM评分均较治疗前显著提高,其中单纯康复组与康复+阿是浅刺组比较无统计学差异(MD=-1.333,P=0.705),但与康复+阿是深刺组比较有统计学差异(MD=-9.667,P=0.007)。随访1月时,单纯康复组与康复+阿是浅刺组比较仍无统计学差异(MD=0.200,P=0.958),与康复+阿是深刺组比较仍有统计学差异(MD=-10.133,P=0.009)。无论是在治疗结束时,还是在随访1月,康复+阿是深刺组与康复+阿是浅刺组,均有统计学差异,分别为(MD=-8.333,P=0.020)、(MD=-10.333,P=0.008)。②肩关节外展活动度(SAROM)比较:采用两因素重复测量方差分析,结果球型检验结果P=0.000<0.05不满足球形假设,故采用Greenhouse-Geisser校正模型,发现时点(F=611.371,P=0.000)、组别(F=5.152,P=0.008)间比较均有显著性意义,时点与组别的交互作用也存在显著性意义(F9.036,P=0.000)。简单效应分析结果显示:三组在治疗后及随访各时点与治疗前比较,均显著上升,具有统计学意义(P=0.000)。治疗结束时三组SAROM评分均较治疗前显著提高,其中单纯康复组与康复+阿是浅刺组比较无统计学差异(MD=-5.167,P=0.213),但与康复+阿是深刺组比较有统计学差异(MD=-16.167,P=0.000)。随访1月时,单纯康复组与康复+阿是浅刺组比较仍无统计学差异(MD=-1.833,P=0.65),与康复+阿是深刺组比较仍有统计学差异(MD=-16.833,P=0.000)。不论是在治疗结束时,还是在随访1月时,康复+阿是深刺组与康复+阿是浅刺组比较均有统计学差异,分别为(MD=-11.000,P=0.009)、(MD=-15.000,P=0.000)。③肩关节后伸活动度(SEROM)结果比较:采用两因素重复测量方差分析,结果球型检验结果P=0.000<0.05不满足球形假设,故采用Greenhouse-Geisser校正模型,发现时点(F=285.756,P=0.000)、组别(F=4.714,P=0.000)间比较均有显著性意义,时点与组别的交互作用也存在显著性意义(F=7.960,P=0.000)。简单效应分析结果显示:三组在治疗后及随访各时点与治疗前比较,均显著上升,具有统计学意义(P=0.000)。治疗结束时三组SAROM评分均较治疗前显著提高,其中单纯康复组与康复+阿是浅刺组比较无统计学差异(MD=-1.500,P=0.458),但与康复+阿是深刺组比较有统计学差异(MD=-11.133,P=0.000)。随访1月时,单纯康复组与康复+阿是浅刺组比较仍无统计学差异(MD=0.900,P=0.601),与康复+阿是深刺组比较仍有统计学差异(MD=-12.000,P=0.000)。不论是在治疗结束时,还是在随访1月时,康复+阿是深刺组与康复+阿是浅刺组比较均有统计学差异,分别为(MD=-9.633,P=0.000)、(MD=-12.900,P=0.000)。次要结局指标结果:(1)VAS评分:采用两因素重复测量方差分析,结果球型检验结果P=0.001<0.05不满足球形假设,故采用Greenhouse-Geisser校正模型,发现时点(F=32.808,P=0.000)、组别(F=67.920,P=0.000)间比较均有显著性意义,时点与组别的交互作用也存在显著性意义(F=25.402,P=0.000)。简单效应分析显示:治疗结束时三组VAS评分均下降,其中单纯康复组与康复+阿是浅刺组比较无统计学差异(MD=0.100,P=0.667),但与康复+阿是深刺组比较有统计学差异(MD=2.067,P=0.000)。随访4周时,单纯康复组与康复+阿是浅刺组比较仍无统计学差异(MD=0.067,P=0.724),与康复+阿是深刺组比较仍有统计学差异(MD=2.333,P=0.000)。不论是在治疗结束时还是在随访1月,康复+阿是深刺组与康复+阿是浅刺组比较均有统计学差异,分别为(MD=1.967,P=0.000),(MD=2.267,P=0.000)。(2)VAS临床有效率,采用尼莫地平法评定,结果显示:单纯康复组显效5例,有效22例,无效3例,总有效率90.0%;康复+阿是浅刺组显效14例,有效14例,无效2例,总有效率93.33%;康复+阿是深刺组显效26例,有效3例,无效1例,总有效率96.67%。采用3XC卡方检验,三组之间比较具有显著统计学差异(P=0.000)。安全性分析:针刺两组患者治疗过程中均出现1例皮下血肿,康复+阿是深刺组出现1例晕针现象,所有不良现象出现后经过处理后均转归良好,不影响研究结果。本课题未见严重不良反应。依从性分析:此次研究共纳入90例受试者,共有74例患者完成80%的治疗,其中单纯康复组6例脱落,康复+阿是浅刺组6例脱落,康复+阿是深刺组4例患者脱落。此次研究受试者脱落率为17.78%,提示依从性良好,组间比较无统计学差异。结论:1.Meta分析结果表明基于阿是穴的治疗与常规治疗比较,阿是穴的治疗在治疗肩痛方面具有良好的临床总有效率、改善肩关节疼痛较常规治疗效果更佳。2.单纯康复或结合阿是穴针刺均可有效缓解肩袖损伤患者肩周疼痛,改善肩关节前屈、外展、后伸的活动功能,但康复结合深刺阿是穴临床疗效最佳。