背景原发性肝癌,特别是肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）,是全国乃至全世界最常见的恶性肿瘤之一。2018全球癌症统计报告指出,全球肝癌发病数为84.1万,占全球癌症发病数4.7%,死亡数78.2万,占全球癌症死亡率8.2%;我国肝癌发病数为39.3万,占全球46.7%,死亡数36.9万,占全球47.2%^[1]。肝癌在我国癌症发病数居第四位,病死率居第三位。对于早期肝癌患者,根治性手术切除和肝移植可能具有治愈作用。然而,经手术治疗后复发很常见,手术切除后5年复发率达70%,肝移植后复发率达35%。肝癌患者术后复发率、转移率较高,导致其长期生存率依然较低^[2]。其中肝癌复发的主要原因之一就是血管侵犯,血管侵犯包括大血管侵犯和微血管侵犯（microvascular invasion,MVI）^[4]。肝癌的大血管侵犯和微血管侵犯可分别使肿瘤复发风险增加15倍和4.4倍^[5]。大血管侵犯是指肿瘤侵犯到血管,常见的大血管侵犯有门静脉癌栓、肝静脉或下腔静脉癌栓^[6]。一般可以通过术前影像学检查明确诊断。而微血管侵犯目前术前诊断预测手段有限,主要根据术后病理报告提示发现。而微血管侵犯正是提示原发性肝细胞癌术后复发预后不良的高危因素。2019年原发性肝癌诊疗规范中指出,微血管侵犯（MVI）是指显微镜下可见癌细胞巢团衬覆于内皮细胞的脉管腔内,多见于门静脉,包括包膜内血管。MVI病理分级方法如下:（1）M0:MVI未发现;（2）M1（低危组）:每高倍镜≤5个MVI,而且发生于近癌旁肝组织,即距离肿瘤≤1.0cm;（3）M2（高危组）:每高倍镜>5个MVI,或者MVI发生于远癌旁肝组织,及距离肿瘤>1.0cm。多项研究^[7,8]显示,MVI是肝细胞癌复发转移的独立危险因素。一项研究^[9]中通过统计661例HCC患者相关资料,提示MVI总的发生率约为31.6%。另一项研究^[[10]指出MVI发生率约为46.8%。从而可知,原发性肝细胞癌患者MVI发生率较高,是导致患者术后肿瘤复发转移的重要因素。但是,目前对于如何降低原发性肝细胞癌合并微血管侵犯术后肿瘤复发率,延长其总生存率的研究报道仍较少。因此,探讨如何降低原发性肝细胞癌合并微血管侵犯患者术后肿瘤复发率以及延长其生存期成为一个重要课题。目的观察不同治疗方法对原发性肝细胞癌合并微血管侵犯患者术后复发率及生存率的影响,进而为改善其术后生存率提供理论基础。方法收集广州医科大学附属第二医院肝胆外科2016年3月至2019年3月外科手术根治性切除的HCC患者244例。统计其中病理报告证实为原发性肝细胞癌合并微血管侵犯患者,共138例,将其分为经导管动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization,TACE）+索拉非尼治疗组（n=33例）、单纯TACE治疗组（n=35例）、单纯索拉非尼治疗组（n=29例）以及对照组（n=41例）。记录其相关临床资料、肿瘤大小、手术时间、手术出血量、微血管侵犯程度、肿瘤复发时间以及总生存时间。采用SPSS 25.0统计软件,利用Kaplan-Meier法、Log-Rank检验比较各组无瘤生存期以及生存时间,评估各组对原发性肝细胞癌合并微血管侵犯患者的治疗效果。结果1.根治性切除术后HCC患者244例中,男性192例,女性52例,男女比例为:3.69:1有MVI患者138例,无MVI患者106例,MVI总的发生率为56.56%。2.各治疗组患者在性别比例、平均年龄、乙肝表面抗原、术前肿瘤指标、肿瘤大小、手术时间、术中出血等相关临床资料对比中,差异无明显统计学意义（P>0.05）。3.各治疗组术后无瘤生存时间:（1）TACE+索拉非尼治疗组中位无瘤生存时间为10.0个月（95%CI:5.6～14.4个月）;（2）单纯TACE治疗组中位无瘤生存时间为6.0个月（95%CI:1.2～10.8个月）;（3）单纯索拉非尼治疗组中位无瘤生存时间为4.0个月（95%CI:2.5～5.5个月）;（4）对照组中位无瘤生存时间为3.0个月（95%CI:1.9～4.0个月）。以上各治疗组中位无瘤生存时间比较差异有明显统计学意义（X²=34.990,P<0.05）。4.各治疗组术后生存率:（1）TACE+索拉非尼治疗组术后1、2年生存率:89.0%、26.1%,中位生存时间为20.0个月（95%CI:19.3～20.7个月）;（2）单纯TACE治疗组术后1、2年生存率:72.2%、16.2%,中位生存时间为15.0个月（95%CI:12.7～17.3个月）;（3）单纯索拉非尼治疗组术后1、2年生存率:63.6%、0%,中位生存时间为12.0个月（95%CI:9.5～14.5个月）;（4）对照组术后1、2年生存率:31.2%、0%,中位生存时间为9.0个月（95%CI:7.7～10.3个月）。以上各治疗组术后1、2年生存时间比较差异有明显统计学意义（X²=67.242,P<0.05）。5.TACE+索拉非尼治疗组与单纯TACE治疗组对比情况:（1）TACE+索拉非尼治疗组中位无瘤生存时间为10.0个月（95%CI:5.6～14.4个月）,单纯TACE治疗组中位无瘤生存时间为6.0个月（95%CI:1.2～10.8个月）,两者比较无明显统计学差异（X²=1.198,P>0.05）。（2）TACE+索拉非尼治疗组术后1、2年生存率:89.0%、26.1%,中位生存时间为20.0个月（95%CI:19.3～20.7个月）;单纯TACE治疗组术后1、2年生存率:72.2%、16.2%,中位生存时间为15.0个月(（95%CI:12.7～17.3个月）。两者比较差异有统计学意义（X²=5.114,P<0.05）。6.TACE+索拉非尼治疗组与单纯索拉非尼治疗组对比情况:（1）TACE+索拉非尼治疗组中位无瘤生存时间为10.0个月（95%CI:5.6～14.4个月）,单纯索拉非尼治疗组中位无瘤生存时间为4.0个月（95%CI:2.5～5.5个月）,两者比较差异有统计学意义（X²=13.576,P<0.05）。（2）TACE+索拉非尼治疗组术后1、2年生存率:89.0%、26.1%,中位生存时间为20.0个月（95%CI:19.3～20.7个月）;单纯索拉非尼治疗组术后1、2年生存率:63.6%、0%,中位生存时间为12.0个月（95%CI:9.5～14.5个月）。两者比较差异有统计学意义（X²=27.129,P<0.05）。7.各治疗组与对照组对比情况:7.1术后无瘤生存时间:（1）TACE+索拉非尼治疗组中位无瘤生存时间为10.0个月（95%CI:5.6～14.4个月）,对照组中位无瘤生存时间为3.0个月（95%CI:1.9～4.0个月）,两者比较差异有统计学意义（X²=28.217,P<0.05）。（2）单纯TACE治疗组中位无瘤生存时间为6.0个月（95%CI:1.2～10.8个月）,对照组中位无瘤生存时间为3.0个月（95%CI:1.9～4.0个月）,两者比较差异有统计学意义（X²=15.268,P<0.05）。（3）单纯索拉非尼治疗组中位无瘤生存时间为4.0个月（95%CI:2.5～5.5个月）,对照组中位无瘤生存时间为3.0个月（95%CI:1.9～4.0个月）,两者比较差异有统计学意义（X²=5.129,P<0.05）。7.2术后1、2年生存率:（1）TACE+索拉非尼治疗组术后1、2年生存率:89.0%、26.1%,中位生存时间为20.0个月（95%CI:19.3～20.7个月）;对照组术后1、2年生存率:31.2%、0%,中位生存时间为9.0个月(（95%CI:7.7～10.3个月）。两者比较差异有统计学意义（X²=48.100,P<0.05）。（2）单纯TACE治疗组术后1、2年生存率:72.2%、16.2%,中位生存时间为15.0个月(（95%CI:12.7～17.3个月）;对照组术后1、2年生存率:31.2%、0%,中位生存时间为9.0个月(（95%CI:7.7～10.3个月）。两者比较差异有统计学意义（X²=25.363,P<0.05）。（3）单纯索拉非尼治疗组术后1、2年生存率:63.6%、0%,中位生存时间为12.0个月(（95%CI:9.5～14.5个月）;对照组术后1、2年生存率:31.2%、0%,中位生存时间为9.0个月(（95%CI:7.7～10.3个月）。两者比较差异有统计学意义（X²=10.639,P<0.05）。8.各治疗组M1级别患者与M2级别患者对比情况:8.1术后无瘤生存时间:（1）在TACE+索拉非尼治疗组中,M1类型患者中位无瘤生存时间为15.0个月（95%CI:9.9～20.1个月）;M2类型患者中位无瘤生存时间为8.0个月（95%CI:3.4～12.6个月）,两者比较差异有统计学意义（X²=9.390,P<0.05）。（2）在单纯TACE治疗组中,M1类型患者中位无瘤生存时间为12.0个月（95%CI:3.8～20.2个月）;M2类型患者中位无瘤生存时间为4.0个月（95%CI:3.0～5.0个月）,两者比较差异有统计学意义（X²=6.532,P<0.05）。（3）在单纯索拉非尼治疗组中,M1类型患者中位无瘤生存时间为10.0个月（95%CI:6.7～13.2个月）;M2类型患者中位无瘤生存时间为2.0个月（95%CI:1.2～2.8个月）,两者比较差异有统计学意义（X²=19.169,P<0.05）。8.2术后1、2年生存率:（1）在TACE+索拉非尼治疗组中,M1类型患者术后1、2年生存率:90.9%、51.9%,中位生存时间:28.0个月（95%CI:19.0～37.0个月）。M2类型患者术后1、2年生存率:80.0%、0%,中位生存时间:19.0个月（95%CI:15.2～22.8个月）。两者比较差异有统计学意义（X²=6.768,P<0.05）。（2）在单纯TACE治疗组中,M1类型患者术后1、2年生存率:80.0%、20.0%,中位生存时间分别为17.0个月（95%CI:9.3～24.7个月）。M2类型患者术后1、2年生存率:38.7%、0%,中位生存时间:11.0个月（95%CI:8.7～13.3个月）。两者比较差异有统计学意义（X²=13.020,P<0.05）。（3）在单纯索拉非尼治疗组中,M1类型患者在单纯索拉非尼治疗组术后1、2年生存率:83.3%、0%,中位生存时间分别为14.0个月（95%CI:13.2～14.8个月）;M2类型患者在单纯索拉非尼治疗组术后1、2年生存率:20.6%、0%,中位生存时间分别为10.0个月（95%CI:7.6～12.4个月）。两者比较差异有统计学意义（X²=11.559,P<0.05）。结论1.三个治疗组在患者术后无瘤生存期、总体生存率方面均优于对照组。肝细胞癌患者根治性切除术后辅以TACE、索拉非尼等治疗,可有效延长患者无瘤生存时间和总生存期。2.对于肝细胞癌合并微血管侵犯术后患者,TACE+索拉非尼治疗组对比单纯TACE治疗组,前者虽然不能延长肿瘤复发时间,但是能延长该类患者术后带瘤生存期,增加其总生存时间。3.对于肝细胞癌合并微血管侵犯术后患者,TACE+索拉非尼治疗组对比单纯索拉非尼治疗组,前者不仅能延长患者肿瘤复发时间,还能提高术后总体生存率。4.各治疗组M2级别患者分别对比M1级别患者,无瘤生存期更短,术后总生存时间更少。MVI病理分级越高,肿瘤复发转移可能性越大,患者术后拥有更低的无瘤生存率和总体生存率。