研究背景及意义在全球范围内,随着年龄的增长,肺癌的发病率及死亡率逐渐增多,男性多于女性,经济发达地区高于偏远农村地区。但在近些年,特别在美国等西方经济发达国家,男女肺癌发生的比例有所变化,女性的患病率逐渐赶超男性。肺癌的病因尚未清楚,有许多研究数据报道,肺癌的主要发生原因为吸烟,吸烟正在对全世界超过一半以上的男女性肺癌患者产生影响。既往文献报道,吸烟量越大,吸烟开始年龄越早,烟龄越长,肺癌的患病风险越高,呈现一定的剂量-效应关系,二手烟同样有害;吸烟者肺癌死亡率约为不吸烟者的10倍以上,戒烟后可以减少肺癌发生的危险性。此外,室内外空气污染、职业暴露及遗传也是导致肺癌发病的重要因素,尤其在年轻患者的发病中,遗传易感性起关键作用;伴随社会经济的日益发展,工业发达程度增高,生态环境的破坏,老龄人口的增加,肺癌的患病率日益增高;肺癌对整个人类的威胁日益提高,因此,对肺癌的病因及流行病学因素的研究,对预防及治疗肺癌具有极其重大的好处。肺癌是一种恶性程度很高的肿瘤,容易复发和转移,对其治疗仍然是医学界的难题,肺癌的病理类型包括非小细胞肺癌和小细胞肺癌,治疗方法包括手术、化疗、放疗及靶向治疗等;诊断为肺癌的患者常接受一种以上治疗方法。早期肺癌的治疗方法以手术切除为主要治疗方式,且大部分能取得良好的治疗效果,但仍有约30%的患者在5年内复发或者死亡,影响肺癌的预后因素包括性别、年龄、病理类型、TNM分期等:随着医疗水平的逐渐提高,晚期肺癌的治疗方式已由原来单纯的放化疗转变为放化疗、靶向治疗甚至联合手术治疗等多种方式综合治疗,肺癌的预后已较以往有大幅度的提高。根据目前大量基础研究结论,肺癌的侵袭性行为与驱动基因关系密切,其可影响肿瘤的形成、生长和转移。同时其驱动基因的蛋白产物可作用于相应靶点,影响肿瘤的生长及预后,不同的基因改变形成不同亚型的肺癌,以至于对不同的药物敏感性不相同,小分子驱动基因抑制剂正是在这种情况下随之产生,并产生了重大影响;虽然每一位都是肺癌患者,但每个患者的特点都不同,在其临床特征、治疗效果方面存在共性及个性;为此,个体化用药及精准治疗的概念被提出,应用人类基因组学的检测,确定癌症的患病原因,及准确用药,为患者提供最优的治疗方案,达到最好的治疗效果,到目前为止,个体化靶向治疗已经逐步应用于各种癌症的治疗,如肺癌、结直肠癌、前列腺癌及乳腺癌等。伴随社会经济水平及科技水平的进步,医疗技术水平也在大步向前进步,肺癌分子生物学机制的研究,及各种肺癌的驱动基因正在逐渐被我们所认知,有文献报道,肺癌驱动基因的阳性率检测可达到50%以上,每一种驱动基因表达不同的人群特征,不同的特征人群表达特定不同的驱动基因,认识这些特征的普遍性及特殊性,可尽快为患者制定合适的治疗方案,为患者进行更好的治疗。肺癌驱动基因的研究在21世纪以前处于萌芽阶段,且只初步认识了KRAS基因,但无进一步的药物可用,同时未认识到其他基因的存在,但到了21世纪的第四年,EGFR的基因横空出世,肺癌针对分子水平的治疗取得了突破进展,到目前为止,已发现很多驱动基因,且有相当一部基因存在靶向药物,如BRAF,ALK,RET,ROS1,Her2,c-MET等基因,目前仅有35%左右的肺癌驱动基因是未知的。人类全基因组计划于2003年完成,从此,基因测序技术进入到了“下一代基因测序(next-generation sequencing,NGS)”时代,加快了测序的速度,同时降低了测序的成本,更快更好的为患者实现“个体化”及“精准化”治疗;目前,全基因测序技术,已经对人类进行了全基因序列的解码,为此,对各种肿瘤、癌旁组织及正常组织进行全基因测序,并收集其各项临床资料,制定肿瘤的基因数据库,在此基础上,研发新的靶向药物对靶点进行治疗,有助于癌症的个体化及精准化治疗。肺癌驱动基因的表达在不同种族及不同人种间差异较大,如亚裔人群的肺癌的表皮生长因子受体(EGFR)基因突变率高于欧美人群的基因突变率;但KRAS的基因突变率低于西方国家人群;因此,深入了解不同种族、人种肺癌驱动基因的独特性,掌握各种驱动基因的临床特征,对肺癌的精准化及个体化治疗有巨大意义。第一部分大连地区肺癌分子靶向治疗驱动基因表达情况及脑临床特征分析目的目前肺癌的发病率居全球恶性肿瘤的首位,同时死亡率也高居不下,随着肺癌各种驱动基因的发现,个体化靶向治疗已逐渐成为肺癌的一个重要治疗手段,但目前国内缺乏关于人群驱动基因的大样本研究,本研究通过分析大连地区肺癌多种驱动基因的表达情况及临床病理特征,为筛选肺癌分子靶向治疗目标人群提供科学的理论依据。方法收集大连医科大学附属第二医院胸外科2017年1月-2018年6月期间诊断为肺癌病人的病理组织,完善病人相应的临床信息,如:性别、年龄、吸烟史、病理类型、病理分化程度等。所有标本均为通过手术、计算机断层扫描引导下肺肿瘤穿刺、B超引导下肺肿瘤穿刺获取并进行病理检测诊断为肺癌的病例标本。采用高通量测序平台即“下一代基因测序方法”检测包括:“表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor,EGFR)”、“棘皮动物微管相关蛋白4--变性性巴瘤激酶(echinoderm microtubule--ssociited protein-like 4--naallstic lymmhomaa inaseeEML4-ALK))”、、“肉瘤致癌因子1(ROS proto-oncogene 1,RRSS)”、、鼠类肉瘤病毒癌基因(Kirsten rrt ssrcoma virrl oncgene，KRAS))”、“RET融基因”、“鼠肉瘤病毒v-Raf源致癌基因Bl(v-Raf murine ssrcoma virrl oncogenee omolog BBlBRAF)”及其他罕见基因的表达情况,计算患者的基因突变率,总总患者阳性结果的的群流行病学特征,及与临床病理特征之间的关系。。结果EGFF、ALL、BRAF、c-MET、Herr、RET、KRAS和ROSS1基因的突变率分别为51.77、5.4055、3.6044、2.7033、1.8022、2.7033、12.613%和0.9%;GFR基因突变主要为11、21外显子突变,突变变群主要为女性、不吸烟、、I期中分化附壁亚型的肺腺癌患者,组间差异有统计学意义。ALK基因、c-MET基因、、ET基因、及ROSS经计算未发现有统计学差异的临床特征;BRAF基因突变主要生在病理亚型为实性亚型的肺腺癌患者;Her22变主要发生在病理亚型为乳头亚型的肺腺癌患者者KRAS突变主要发生在年龄60岁以上的肺癌患者者此外,发现有多例两种或以上基因同时突变的病例。结论 EGFR、ALK、BRAF、c-MET、Her2、RET、KRAS和ROS1基因在肺癌患者中存在较高的突变率,但具有不同的人群特征,对肺癌患者的精准化及个体化治疗具有重要意义。EGFR基因突变与性别、吸烟史、分化程度、TNM分期及病理亚型有关;KRAS基因突变与年龄有关;此外,EGFR、BRAF和Her2基因突变都与病理亚型密切相关;余其他基因未发现与临床特征的相关性。同时,在检测中发现EGFR和c-MET或ALK基因的双突变,相关性有待进一步探讨。因此,全基因检测是分子靶向治疗肺癌患者的重要依据和必要检测手段。第二部分利用下一代基因测序技术对在肺腺癌中一种新型的KIF13A-RET融合基因的发现摘要据报道,在肺腺癌中RET融合基因的发病率为1%-2%,同时提供了一个有效的治疗靶点,具有RET融合基因的肺腺癌病人能从多激酶抑制剂的治疗中获得临床收益,如卡博替尼和凡德他尼,因此,对RET融合基因的进一步分子筛选时有必要的。一种新型的KIF13A-RET融合基因在一位74岁亚洲不吸烟患者肺癌标本中通过下一代基因测序方式被发现,此融合基因涉及KIF13A基因1-18外显子及RET基因12-20外显子的完整RET激酶结构域;对于EGFR、ALK、ROSI和其他驱动基因检测结果是阴性的;此融合基因的分析结果与其他已经被描述的RET融合分析结果是一致的,据预测,此融合基因的分析会导致由二聚作用引起的异常本构激活,并且对RET融合基因驱动的靶向药物治疗是敏感的;我们进一步检测这种新型RET融合基因的分子生物学特征与既往已知肺癌的RET驱动基因是一致的;我们的病案扩大了RET融合基因谱的范围,并且为给非小细胞肺癌肺癌病人进行最佳治疗方案进行分子分析提供了依据,这种新型的RET融合基因对癌症病人具有直接的临床意义。第三部分 一种新型的BRAF Thr599du突变基因在肺腺癌中被发现摘要众所周知,BRAF突变基因是非小细胞肺癌中的常见的致癌驱动基因。在携带BRAF V600E突变基因的非小细胞癌患者身上,BRAF抑制剂已经显示出良好的抗癌活性。对新发现的BRAF Thr599dup突变基因的进一步分子筛查已经批准。这种新型的BRAF Thr599dup突变基因是在BRAF基因第15号外显子上第599位氨基酸和第600位氨基酸之间插入了重复的氨基酸-酪氨酸。一名亚裔无吸烟史的肺腺癌患者,在临床治疗过程中,术后标本通过下一代基因测序,发现一种新型的BRAF Thr599dup突变基因。另一些常见突变基因,如EGFR基因,ALK基因等,没有在此患者上检测出。BRAF Thr599dup基因突变的分析与BRAF v600E基因突变的分析相一致。这里我们报道一种新型的BRAF基因突变,它与其他形式BRAF驱动基因的非小细胞肺癌的分子生物学特征相一致。我们的病例拓展了BRAF基因突变谱的范围,并为非小细胞肺癌患者的治疗,在分子生物学方面,提供了最佳的选择;对于癌症患者来说,这种新型的BRAF基因突变具有重要的临床意义。