目的通过自行设计的“脑卒中患者出院后延续性服务需求调查问卷”,了解脑卒中患者出院后的服务需求,根据需求现状实施延续性护理服务措施,并对扩展服务的效果给予评价,指导脑卒中患者后期康复,为节约医疗卫生资源,优化医疗资源配置,制定切实可行的医养结合政策提供一定依据。方法对自行设计的“脑卒中患者延续性护理服务需求调查问卷”进行科学性评价,通过对问卷的项目鉴别度、信度、效度的分析,确认调查问卷的科学性。选择2014年7月--2014年9月在本院神经内科6个病区住院的脑卒中患者300例,进行需求问卷调查,了解脑卒中患者延续性护理服务需求现状。随机选择2014年9月—2014年11月在本院神经内科6个病区和1个家庭病房患者300例,将患者随机分为试验组和对照组,每组患者150例,试验组患者在入院24—48小时内即制定出院评估及出院计划,出院后接受专科医护团队的电话随访和家庭访视,对照组按神经内科常规护理,无院后访视,观察血生化指标、血压值、自理能力评分、满意度得分、再次住院患者人数等数据变化,分别于出院时、出院后1个月、出院后6个月、出院后12个月进行评估,并通过SPSS17.0统计软件进行相关统计学处理。结果脑卒中患者出院后护理服务需求问卷各条目得分与总分的Pearson相关系数为0.51~0.94(P<0.01);探索性因子分析中7个公因子的累计贡献率为72.37%;量表的7个维度Cronbach,sα系数值均大于0.7,总量表Cronbach,sα系数值0.84。通过问卷,脑卒中患者出院后延续性护理服务得分为106.25±9.46分,需求比较强烈。对延续性护理服务的效果进行评价,重复测量法方差分析结果显示:低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、同型半胱氨酸组间差异有统计学意义;各血生化指标组内差异有统计学意义;血生化指标低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、胆固醇、同型半胱氨酸存在交互作用。血压、自理能力(Barthel)评分及满意度得分三次测量的重复测量方差分析中除舒张压外差异均具有统计学意义(P<0.05)。不同时间点重复测量方差分析轮廓图显示:血生化指标中低密度脂蛋白、甘油三酯、胆固醇、同型半胱氨酸、血尿酸含量降低,高密度脂蛋白升高,且试验组较对照组变化明显。两组患者出院后血压不同程度下降,收缩压较舒张压下降明显,试验组较对照组下降幅度大。随出院时间延长,患者自理能力评分升高,且试验组较对照组升高幅度大;试验组患者满意度得分提高,对照组患者满意度得分下降。患者出院后12个月再次住院人数两组间差异有统计学意义(P<0.05),试验组较对照组再次入院人数减少。结论自行设计的“脑卒中患者延续性护理服务需求问卷”调查结果显示:脑卒中患者延续性护理服务需求处于较高水平,患者需求较强烈。通过实施延续性护理服务措施,试验组患者较对照组血生化指标明显改善,血压不同程度的降低,自理活动能力提升,减少了脑卒中再发或并发症的发生。患者满意度提高,和谐了医患关系。再次住院人数减少,减轻家属及社会的经济负担,充分利用有限的医疗资源,为制定切实可行的医养结合政策提供一定依据。