第一章：单纯与混合内分水岭梗死临床特点及预后分析　　 目的:　　 探讨单纯与混合内分水岭梗死（internal border-zone infarction，IBZI）临床特点及预后转归情况，完善对IBZI临床特点及预后转归方面的认识，从而指导临床治疗及预防工作。　　 方法:　　 从南京军区总医院神经内科南京卒中注册系统中2009年4月至2011年3月注册的1291例脑梗塞患者中提取。选取急性脑梗塞患者7天内收住我科并行头颅磁共振(Magnetic Resonance Imaging，MRI)检查且弥散加权成像(diffusion-weighted image，DWI)上显示有单侧IBZI病灶的大动脉粥样硬化性卒中患者。同时排除了类肝素药物治疗急性缺血性脑卒中实验(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST)分型为心源性栓塞（出现下列情况认为患者有潜在心源性栓塞的危险:近期的心肌梗死（3周以内）、心房纤颤、二尖瓣狭窄、人工瓣膜、扩张型心肌病、病窦综合征、急性细菌性心内膜炎等）、小动脉闭塞、其他原因和未能确定病因的脑梗塞患者，双侧IBZI病变，合并有外分水岭梗死(cortical border-zone infarction，CBZI)，后循环梗死以及行溶栓治疗的脑梗塞患者，最终共有81例IBZI患者纳入研究。回顾所有患者一般临床资料，包括年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病史、既往卒中史、饮酒史、吸烟史、初始NIHSS分数、具低灌注诱因患者例数。所有患者均行血液生化检查、全血细胞分析、肝炎病毒表面标记物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测、凝血检查（包括D-二聚体和纤维蛋白原检查）、血沉和粪便、尿液常规检查以及空腹血糖、C反应蛋白。若患者疑与自身免疫疾病相关或者其他生物源性感染相关，则查自身免疫抗体及血液与脑脊液的寄生虫抗体。所有患者常规行心电图、X线胸片检查，对怀疑有心源性栓子可能的患者如3周内发生的心肌梗死、心房纤颤、二尖瓣狭窄、人工瓣膜、病窦综合征等行经胸心脏彩超予以评价。考虑支架置入术可能对患者预后有较明显的影响，同时将支架置入患者的例数也纳入及基线资料研究，以期排除此方面对结果的影响。所有患者均于入院时及住院1周分别行美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health StrokeScale，NIHSS)评分，入院后7天内NIHSS增加≥2分定义为短期病情恶化。并于出院90天时行改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)mRS评分（电话随访），mRS评分≥3分认为90天预后差。所有患者于就诊后7天内完善MRI检查，包括DWI，T1、T2加权成像、液体衰减反转恢复(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)序列。由两名神经影像科医师和两名神经内科医师参照分水岭梗死（border zone infarction,BZI）诊断模式，证实为IBZI。根据脑血管供血分布将梗死模式分成穿支区梗死（perforating artery infarct，PAI），皮质区梗死(pial infarct，PI)和BZI。PAI包括纹状体内囊梗死和脑血管的深穿支动脉如豆纹动脉、豆返动脉等的梗死。PI定义为脑血管的主要软脑膜动脉分支供血区的梗死，如大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）和大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)皮层支的梗死。所有患者分成两组:一组为单纯IBZI组，为仅有半卵圆中心及侧脑室旁IBZI的患者;另一组为混合组，为除具有半卵圆中心及侧脑室旁IBZI且同时并存其他梗死模式如PI、PAI或二者兼具的患者。比较二组患者临床特点及预后转归情况(见表1-1，表1-2，表1-3)。并进一步把混合组分为IBZI+PI、IBZI+PAI及IBZI+PI+PAI三个亚组，分别与单纯组相比较（见表1-4，表1-5），分析三个亚组与单纯组在临床特点及预后转归情况的差异。采用SPSS17.0软件进行统计学分析。计量资料以例数，均数±标准差（x±s）表示，两独立组间均数的比较用t检验，若资料方差不齐，采用Satterthwaite校正检验。两组C反应蛋白、D-二聚体之间比较用Wilcoxon秩和检验。计数资料给出各类别例数及百分比，组间率的比较采用x2检验，必要时用Fisher精确概率检验，多样本率间的多重比较用Bonferroni法校正其检验水准。以P≤0.05为差异有统计学意义。　　 结果:　　 单纯组与混合组相比较，单纯组中只有5例(11.4％)患者病情加重，3例(7.5％)90天预后差;混合组有11例(29.7％)短期病情恶化，10例(28.6％)90天预后差，混合组短期病情恶化率(x2=4.277，P=0.039)和90天预后差的发生率均比单纯组高（Fisher精确概率法得出P=0.030）。将三个亚组与单纯组进行多样本率间的多重比较，显示这四组患者间短期病情恶化率和90天预后差的发生率的差异均有统计学差异（Fisher精确法得出P分别为0.004和0.013）。IBZI+PI+PAI组有6例(66.7％)短期病情加重，4例(50％)90天预后差，IBZI+PI+PAI组短期病情恶化率和90天预后差的发生率明显比单纯组高（精确概率法得出P分别为0.001和0.010，取P＜0.05/3有统计学意义）。　　 结论:　　 合并有其他梗死模式的混合IBZI患者短期及90天临床预后均较单纯IBZI患者差。在对混合型IBZI患者进行治疗时，应特别密切注意早期干预，积极、合理地进行有针对性的治疗，以免使病情加重，并提高患者长期预后，最大提高患者生活质量。　　 第二章：单纯与混合内分水岭梗死患者脑血管狭窄状况分析　　 目的:　　 通过分析不同病损模式IBZI患者与脑动脉狭窄-闭塞的关系来初步探讨不同病损模式IBZI的发病机制，完善对IBZI发病机制的认识，从而指导临床治疗、预防工作。　　 方法:　　 根据数字减影脑血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)或计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA），观察颈内动脉(internal carotid artery，ICA)、大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)血管狭窄的情况。上述第一章中的81例患者，有4例未行DSA、MRA或CTA任何一项脑血管检查，予以排除，将剩余77例患者纳入第二章研究。颅外段ICA狭窄率测量采用北美症状性颈动脉内膜切除试验(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET)标准，颅内段及MCA狭窄率测量采用华法令-阿司匹林治疗症状性颅内动脉病变（Warfarin Aspirin Symptomatic Intracranial Disease，WASID）试验标准。MCA及ICA的狭窄分级为:轻度(30％～49％)，中度(50％～69％)，重度(70％～99％)狭窄和闭塞。未行DSA的患者行头颅MRA或CTA，由两名神经影像科医师和两名神经内科医师评估血管狭窄率。按患者血管病变状况将患者分成三类:(1)单纯MCA病变:MCA狭窄＞50％或闭塞同时同侧ICA狭窄＜50％。(2)单纯ICA病变:ICA闭塞或狭窄＞50％同时同侧MCA狭窄＜50％。(3)ICA和MCA联合病变:ICA和MCA均有≥50％的动脉粥样硬化狭窄。比较单纯组和混合组患者ICA和/或MCA狭窄状况的差异，并进一步把混合组分成IBZI+PI、IBZI+PAI及IBZI+PI+PAI三个亚组，然后分别与单纯组比较。采用SPSS17.0软件进行统计学分析。计量资料以例数，均数±标准差（(x)±s）表示，两独立组间均数的比较用t检验，若资料方差不齐，采用Satterthwaite校正检验。两组C反应蛋白、D-二聚体之间比较用Wilcoxon秩和检验。计数资料给出各类别例数及百分比，组间率的比较采用x2检验，必要时用Fisher精确概率检验，多样本率间的多重比较用Bonferroni法校正其检验水准。以P≤0.05为差异有统计学意义。　　 结果:　　 单纯组有29例(67.4％)患者存在ICA和/或MCA重度狭窄-闭塞，而混合组有32例(94.1％)，两组比较有统计学差异（Fisher精确概率法得出P=0.004）。　　 单纯组16例(37.2％)有MCA严重狭窄-闭塞病变，而混合组有21例(61.8％)，混合组MCA病变发生率更高(x2=4.586，P=0.032)。见表2-1。　　 将三个亚组与单纯组进行多样本率间的多重比较时，显示这四组患者间ICA和/或MCA病变发生率间的差异有统计学意义（Fisher精确概率法得出P=0.026），IBZI+PI组有20例(95.2％)有ICA和/或MCA病变，单纯组29例(67.4％)有ICA和/或MCA病变，IBZI+PI组ICA和/或MCA病变发生率比单纯组高(Fisher精确概率法得出P=0.014)，见表2-2。　　 根据病变血管分类，在MCA病变的患者中，单纯组发生MCA重度狭窄比混合组多(x2=5.639，P=0.018);而混合组MCA闭塞发生率明显比单纯组多(Fisher精确概率法得出P=0.020)，见图2-2。ICA病变患者，混合组患者无中度狭窄，全部为重度狭窄或闭塞病变，见图2-3。　　 结论:　　 合并有其他梗死模式的混合IBZI患者存在严重的ICA和/或MCA狭窄-闭塞病变。在单纯MCA病变的IBZI患者中，混合IBZI更多发生MCA闭塞，而单纯IBZI更多发生MCA重度狭窄。单纯ICA病变和ICA及MCA联合病变的患者则无此规律。根据不同IBZI梗死模式发病机制的差异，可为IBZI治疗和预防提供指导。对混合IBZI患者，尤其要注意检查及治疗其脑血管狭窄-闭塞病变。