目的:急性有机磷农药中毒(Acute organophosphorus pesticide poisoning简称AOPP)是全球最常见的农药中毒,特别是发展中国家,尤其是在农村。是青壮年常见意外死亡原因之一。由于救治条件的不同,不同国家和地区报道的病死率从4-30%不等,我国的病死率平均为10%。有机磷农药(Organophosphorus pesticides简称OPs)中毒的主要机理是有机磷农药与乙酰胆碱酯酶(Acetylcholinesterase ,简称AChE)结合后,形成磷酰化胆碱酯酶,使之失去水解乙酰胆碱的能力,从而临床表现为胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状,如腺体分泌增多,出汗、流涎、平滑肌痉挛、瞳孔缩小、腹痛、二便失禁、肌束颤动、肺水肿、昏迷等等,重者可出现呼吸肌无力、呼吸肌麻痹或呼吸中枢麻痹而出现呼吸衰竭死亡。中毒程度与胆碱酯酶受抑制的程度正相关,可以用全血胆碱酯酶活力(包含红细胞内乙酰胆碱酯酶活力和血清(Butyrylcholinesterase简称BuChE)活力来表示有机磷农药中毒的程度,诊断不明确时可以检测全血胆碱酯酶活力以协助诊断。有机磷农药中毒的途径主要有三种:一是经皮肤接触吸收中毒,二是经口服消化道吸收中毒,三是经呼吸道吸入中毒。本研究通过对比观察新疗法治疗过程中经皮肤和经口服中毒患者血清丁酰胆碱酯酶活力动态变化情况,以探讨新疗法对不同途径有机磷农药中毒患者血清丁酰胆碱酯酶活性恢复的影响和丁酰胆碱酯酶活性对不同途径有机磷农药中毒临床病情恢复的指导意义,从而更好地指导临床病情观察和治疗。方法:我们对皮肤接触中毒患者和经口服轻、中、重度有机磷农药中毒患者经新疗法治疗后血清BuChE活性的恢复情况进行比较研究,共分为四个组。经皮肤中毒患者分为一组,口服中毒者根据轻、中、重度中毒患者分别分为三组。选择2002年10月至2009年12月就诊于河北医科大学第二医院急诊科的有机磷农药中毒患者,其中经皮肤中毒39例,资料不完整者10例(方法不合乎规范,就诊偏晚,监测数据不连贯,提前自动出院者)予以去除,29例资料完整的组成一组。口服消化道吸收病例数较多,随机抽取资料完整的病例90例,其中轻度中毒者31例,中度中毒者30例,重度中毒者29。所有的中毒患者(包括经皮肤接触中毒和口服中毒)119例,患者中毒的农药种类有敌敌畏、甲胺磷、氧化乐果、乐果。诊断标准按卫生部制定的《职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准》进行诊断和治疗。四组组病例均有明确的有机磷农药接触史并经血液毒物检测证实存在有机磷农药成分,全血胆碱酯酶活性与血清BuChE活性均出现不同程度的降低,出现不同程度的毒蕈碱样、烟碱样及中枢神经系统症状,据临床表现可分为轻度中毒(仅出现毒蕈碱样症状)、中度中毒(出现毒蕈碱样和烟碱样症状)及重度中毒(在中度中毒基础上均出现了呼吸衰竭、昏迷等等)。治疗方法如下:首先终止与毒物接触,彻底清洗皮肤和洗胃、导泻,同时根据临床表现和血清BuChE活性判断中毒程度,进一步决定氯磷定和阿托品的用量,新疗法是指重用氯磷定,辅以适量阿托品的方法。氯磷定早期、足量、足疗程,根据中毒程度给予首次负荷量,并适量维持。阿托品化坚持分阶段观点,中毒24小时之内坚持传统阿托品化标准(瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤干燥、口干、肺部罗音消失、心率增快至100-120次/分)24小时或氯磷定应用足量以后坚持新近阿托品化标准(口干,皮肤干燥),调整阿托品用量,维持阿托品化。同时给予营养支持,维持水、电解质平衡,抗感染,出现呼吸衰竭时给予气管插管和机械辅助通气。测定血清BuChE活性的具体方法如下:四组有机磷农药中毒患者在抢救用药的同时分别于就诊即刻、中毒后第2、3、4、5天晨8时抽静脉血2 ml,注入含有促凝剂+分离胶的真空采集管(中日合资积水创格公司提供),留置半小时后离心取血清。应用美国强生公司ARCHITECT ci8200型全自动免疫生化分析仪测定,采用强生公司配套试剂,为北京市中生北控生物科技股份有限公司生产,所用的底物为丁酰硫代胆碱。以血清BuChE活性为观察指标,对比观察新疗法治疗过程中经皮肤和口服AOPP患者血清BuChE活性的恢复情况和症状的变化,根据统计学比较二者有无差别。结果:经皮肤接触中毒组患者,男26人,女3人,口服轻度中毒组患者,男16人,女15人。口服中度中毒组患者男15人女15人。口服重度中毒组患者,男13人,女16人。经皮肤中毒组与三组经口服中毒组比较,男女构成比例不同,结果有统计学差异(P<0.01)。年龄构成类似,无统计学差异(P >0.05)。急性有机磷农药中毒后,无论经皮肤中毒还是轻度、中度、重度口服中毒,血清BuChE活性在中毒后均明显降低,与正常对照组比较有统计学差异,(各中毒组与正常对照组比较均P<0.05)。经皮肤中毒组与轻、中、重度口服中毒组比较血清BuChE活性下降程度不同,差别有统计学意义(经皮肤中毒组与各口服中毒组比较均P<0.05),经过新疗法治疗后经皮肤中毒组血清BuChE活力恢复较慢,口服中毒组恢复较快,恢复速度不同,(应用平均发展速度表示恢复快慢,经皮肤中毒组平均发展速度为1.08;口服轻、中、重度中毒的平均发展速度分别为1.21、1.28、1.61)。不论是口服中毒途径还是经皮肤接触途径有机磷农药中毒,经过新疗法治疗后,临床症状逐渐好转,中毒指数逐渐下降,胆碱酯酶活力不同程度的恢复,临床观察预后良好。结论:1、经皮肤有机磷农药中毒,潜伏期较长,临床表现不典型且较轻,多为轻、中度中毒,但血清BuChE下降明显。2、经皮肤吸收中毒患者男性较多。3、重用氯磷定辅以适量阿托品的新疗法在临床上安全有效,经新疗法治疗后,各组临床症状都随着治疗好转逐渐恢复,预后良好。4、经新疗法治疗后,口服中毒组患者血清BuChE活力逐渐恢复,且与临床表现相平行,可作为中毒轻重、病情恢复程度及能否出院的标准。而经皮肤接触中毒组患者随着治疗,血清BuChE活力恢复较慢,与临床表现不相平行,甚至到出院时仍然很低,故不能单以血清BuChE活力作为经皮肤途径有机磷中毒的轻重、好转及能否出院的判断标准,应结合临床表现综合判断。