目的:收集处于免疫耐受期的慢性HBV感染者的临床资料,在知情同意的基础上部分患者行肝组织病理学检查,比较本地区肝穿确诊组和临床误判组患者的临床特征有无差异,以及比较不同年龄段C基因型慢性HBV感染者免疫耐受期的临床特征有无差异,进而通过ROC曲线分析临床参数的诊断价值。最后统计本地区不同年龄段C基因型慢性HBV感染免疫耐受期有诊断价值临床参数的参考范围。通过肝穿这一“金标准”检查所获得的临床资料的参考范围为慢性HBV感染者精准诊疗和规范化管理提供科学依据。方法:本研究收集了从2013年9月至2018年3月期间延安大学附属医院感染科门诊及住院部就诊的,根据《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》诊断为免疫耐受期的慢性HBV感染患者共374例。每3-6个月对研究对象进行随访,建立研究对象随访档案。随访内容包括:人口学(姓名、籍贯、性别、年龄,身高、体重、饮酒史、家聚史、病程及病史、联系方式)、生化学(ALT、AST)、病原学(乙肝系列定量、乙肝病毒定量、乙肝病毒基因分型)、影像学(上腹部B超、LSM)资料。在知情同意的基础上294例患者行肝组织病理学检查,收集病理学资料(肝脏组织学活动度A、肝纤维化分期F)。患者出现不同的临床结局而启动抗病毒治疗时终止随访。采用SPSS20.0软件对所收集资料进行统计学分析。血清HBsAg、HBeAg及hsHBVDNA进行对数转换后进行统计分析。呈正态分布的两样本均数的比较用t检验,反之则用非参数检验Mann-Whitney U检验;呈正态分布的多组样本均数比较则用方差分析,反之则用Kruskal-Wallis秩和检验。P<0.05表示有差异。正态分布资料95%参考值范围下限用?x-1.64s表示,上限用?x+1.64s表示。非正态分布资料95%参考值范围用百分位数法(P5,P95)表示。采用ROC曲线、灵敏度、特异度、约登指数来评价免疫耐受期临床参数的诊断价值。结果:1.随访时间1年?20年,中位随访时间10年。至随访终点,其中251例(67.11%)患者仍然保持免疫耐受状态,112例(29.94%)患者行肝穿发现了免疫耐受期的临床误判。11例(2.94%)患者产生HBeAb。发生免疫耐受期的临床误判中有13例(3.48%)患者进展到乙肝肝硬化,有1例(0.27%)患者进展到肝细胞癌(HCC)。2.374例患者都可以检测到基因型,其中359例(96.0%)C基因型慢性HBV感染者,8例(2.1%)为B基因型慢性HBV感染者,5例(1.3%)为D基因型慢性HBV感染者,1例(0.3%)为B、C基因型慢性HBV感染者,1例(0.3%)为C、D基因型慢性HBV感染者。3.374例患者中有乙肝家聚史251例(67.1%),无乙肝家聚史123例(32.9%),其中198例(78.9%)患者母亲为慢性HBV感染或乙肝肝硬化或肝细胞癌(HCC),48例(19.1%)患者父亲为慢性HBV感染或乙肝肝硬化或肝细胞癌(HCC),患者父亲、母亲5例(2.0%)同为慢性HBV感染或乙肝肝硬化或肝细胞癌(HCC)。4.肝穿组情况:C基因型的慢性HBV感染免疫耐受期行肝穿检查共288例,其中男性180例(62.5%),女性108例(37.5%),平均年龄34.00?11.69岁,最小年龄为14岁,最大年龄为64岁。肝穿病理结果为(A<2且F<2)的肝穿确诊组的慢性HBV感染者176例,肝穿病理结果为(A≥2或F≥2)的临床误判组的慢性HBV感染者112例。4.1不同年龄组C基因型慢性HBV感染者炎症活动度和纤维化分期比较均无差别(P>0.05)。4.2比较C基因型慢性HBV感染免疫耐受期肝穿确诊组和临床误判组两组的年龄、性别、乙肝家聚史、乙肝家聚史者HBV感染传播途径、饮酒史均无统计学差异(P>0.05)。4.3比较C基因型慢性HBV感染免疫耐受期肝穿确诊组和临床误判组两组的hsHBVDNA、HBsAg、HBeAg、HBeAb、HBcAb IgG、HBcAb IgM均有差别(t=3.740P=0.000)(t=6.935 P=0.000)(t=6.222 P=0.000)(Z=-7.180 P=0.000)(t=-2.154P=0.032)(Z=2.047 P=0.041)。HBsAb(Z=0.680 P=0.496)无差别。ALT、AST、LSM均有差别(t=-7.979 P=0.000)(t=-7.988 P=0.000)(Z=6.824 P=0.000)。5.176例C基因型慢性HBV感染者免疫耐受期肝穿确诊组中,男性104例(59.1%),女性72例(40.9%),平均年龄33.55?12.12岁,最小年龄为14岁,最大年龄为62岁。按照年龄将176例C基因型慢性HBV感染免疫耐受期的患者分为3组:<20岁组,20?39岁组,≥40岁组。5.1不同年龄组之间性别、乙肝家聚史、乙肝家聚史中HBV感染传播途径无差别(?~2=0.860 P=0.650)(?~2=0.734 P=0.693)(?~2=8.62 P=0.196)。5.2不同年龄组之间hsHBVDNA水平有差别(F=3.516 P=0.032)。运用单因素方差中均数的两两比较后发现<20岁组和20?39岁组hsHBVDNA水平无差别(P=0.199),<20岁组和≥40岁组hsHBVDNA水平无差别(P=0.376),20?39岁组和≥40岁组hsHBVDNA水平有差别(P=0.010)。不同年龄组之间HBsAg水平有差别(F=4.739 P=0.01)。运用单因素方差中均数的两两比较后发现<20岁组和20?39岁组HBsAg水平无差别(P=0.199),<20岁组和≥40岁组HBsAg水平无差别(P=0.376),20?39岁组和≥40岁组HBsAg水平有差别(P=0.01)。各年龄组之间HBeAg水平有差别(F=6.456 P=0.002)。运用单因素方差中均数的两两比较后发现<20岁组和20?39岁组HBeAg水平无差别(P=0.389),<20岁组和≥40岁组HBeAg水平有差别(P=0.042),20?39岁组和≥40岁组HBeAg水平有差别(P=0.000)。HBeAb水平有差别(F=7.816 P=0.001)。运用单因素方差中均数的两两比较后发现<20岁组和20?39岁组HBeAb水平无差别(P=0.374),<20岁组和≥40岁组HBeAb水平有差别(P=0.023),20?39岁组和≥40岁组HBeAb水平有差别(P=0.000)。5.3不同年龄组之间ALT无差别(F=0.811 P=0.446),AST有差别(F=4.858P=0.009)。运用单因素方差中均数的两两比较后发现<20岁组和20?39岁组AST有差别(P=0.033);<20岁组和≥40岁组AST无差别(P=0.670);20?39岁组和≥40岁组AST差异有差别(P=0.003)。不同年龄组肝硬度值无差别(?~2=5.869 P=0.053)。6.hsHBVDNA、HBsAg、HBeAg ROC曲线下面积分别为0.607、0.743、0.731,HBeAb、HBsAb、HBcAb IgG、HBcAb IgM ROC曲线下面积分别为0.751、0.476、0.425、0.429。ALT、AST、LSM ROC曲线下面积分别为0.754、0.747、0.738。hsHBVDNA联合HBsAg、hsHBVDNA联合HBeAg、hsHBVDNA、HBsAg联合HBeAg ROC曲线下面积分别为0.727、0.728、0.769。hsHBVDNA诊断免疫耐受期的灵敏度为40.3%,特异度75.9%,Youden指数为0.162,诊断界点为8.540lgIU/mL。HBsAg诊断免疫耐受期的灵敏度为75.6%,特异度62.5%,Youden指数为0.381,诊断界点为4.255lgIU/mL。HBeAg诊断免疫耐受期的灵敏度为73.9%,特异度67.9%,Youden指数为0.417,诊断界点为3.055lgS/CO。HBeAb诊断免疫耐受期的灵敏度为59.1%,特异度82.1%,Youden指数为0.412,诊断界点为50.755 S/CO。ALT诊断免疫耐受期的灵敏度为91.5%,特异度54.5%,Youden指数为0.370,诊断界点为61.5U/L。AST诊断免疫耐受期的灵敏度为88.6%,特异度50.0%,Youden指数为0.386,诊断界点为41.5U/L。LSM诊断免疫耐受期的灵敏度为83.5%,特异度45.5%,Youden指数为0.380,诊断界点为6.6Kpa。7.不同年龄组C基因型慢性HBV感染者免疫耐受期<20岁组和20?39岁组hsHBVDNA、HBsAg、HBeAg、HBeAb、ALT、LSM参考值范围分别为≥6.85 IU/mL、≥3.78lg IU/mL、≥2.47lg S/CO、≥9.31S/CO、≤58.74U/L、≤8.3Kpa;≥40岁组hsHBVDNA、HBsAg、HBeAg、HBeAb、ALT、LSM参考值范围分别为≥6.06 IU/mL、≥3.19 lgIU/mL、≥1.83lg S/CO、≥2.49S/CO、≤58.74U/L、≤8.3Kpa。<20岁组和≥40岁组AST参考值范围为≤48.36U/L,20?39岁组AST参考值范围为≤41.20U/L。结论:1.慢性HBV感染免疫耐受期的患者可发生临床误判和病情进展,积极行肝穿明确肝脏病变。2.免疫耐受期患者有乙肝家聚史者居多,且仍以母婴垂直传播为主。3.延安地区的慢性HBV感染免疫耐受期患者的基因型以C型为主。hsHBVDNA、HBsAg、HBeAg载量分别高达8lgIU/mL、5lgIU/mL、3lg S/CO。4.C基因型慢性HBV感染者疫耐受期的炎症活动度(A)和纤维化分期(F)均不受年龄影响。5.免疫耐受期肝穿确诊组的hsHBVDNA、HBsAg、HBeAg、HBeAb水平均高于临床误判组,HBcAb IgG、HBcAb IgM、ALT、AST、LSM水平均低于临床误判组6.hsHBVDNA、HBsAg、HBeAg、HBeAb、AST均受年龄影响。ALT、LSM不受年龄影响。7.HBsAg、HBeAg、HBeAb、ALT、AST对C基因型慢性HBV感染免疫耐受期诊断具有一定的诊断价值。hsHBVDNA单独诊断价值较低,但hsHBVDNA联合HBsAg、HBeAg诊断价值最高。8.延安地区不同年龄组C基因型慢性HBV感染者免疫耐受期的诊断可参考无创检查如hsHBVDNA、HBsAg、HBeAg、HBeAb、ALT、AST、LSM的参考范围范围来联合判断,同时处于参数范围检测上限或下限的患者应加强随访。