[研究背景]当前,临床不合理用药、药物不良反应、药源性疾病和细菌耐药性日趋严重,给个人和社会带来沉重的负担,合理用药问题日益受到重视。合理用药包含了四个方面,即安全性、有效性、经济性和适当性。如何确定医疗机构合理用药的评价指标备受各方关注。1993年世界卫生组织(WHO)合理用药国际网络出版的《在医疗机构中如何调查药物的使用(选择药物使用指标)》(How to investigate drug use in health facilities (selected drug use indicators))中提出了合理用药国际指标：WHO在2002年发布了12条关于进一步促进合理用药的核心政策和干预措施,主要包括3方面的内容：教育方法、管理方法、规章制度。2002年,美国国际开发署根据WHO合理用药国际指标提出了《如何在医院调查抗菌药物使用情况：选择的指标》(How to Investigate Antimicrobial Drug Use in Hospitals:Selected Indicators)。目前WHO和美国国际开发署提出的药物使用指标在国际上已经得到了广泛应用。【研究目的】本课题研究目的是分析上海市某区(以后称为A区)社区卫生服务中心临床用药的合理性；分析影响临床药物费用的相关因素；建立该区社区卫生服务中心临床用药监测指标体系。[研究内容]本课题的研究内容包括：1、2009年A区社区卫生服务中心资源与运行的基本状况分析。2、2009年A区社区卫生服务中心门诊与住院用药的合理性分析。3、2009年A区社区卫生服务中心门诊和住院主要疾病药物费用的影响因素分析。4、随机抽取部分A区社区卫生服务中心脑梗塞住院病历,对药物使用合理性进行评价。5、A区社区卫生服务中心的合理用药监测指标体系研究。[研究方法]本课题研究方法包括：1、文献查阅课题组查阅了2005～2009年在国内外学术期刊上发表的有关合理用药研究的文献,收集了衡量医疗机构合理用药情况的定量和定性指标及评价方法；收集2000年以来关于合理用药的法律、法规和文件。2、现有数据收集课题组收集了2009年A区各社区卫生服务中心医院信息系统(HIS)中的所有门诊与住院用药信息及病人和医师的相关信息。3、专家病例分析法课题组随机抽取了2010年A区社区卫生服务中心的120份脑梗塞住院病历,聘请2名神经内科的专家对病例住院第1-14天的治疗性药物使用合理性进行评价。4、监测指标体系的确立方法根据前期的研究结果,课题组确定了A区社区卫生服务中心的合理用药监测指标及其参考值,并进行了模拟监测。5、统计分析方法在课题分析中,课题组计算了各指标的值及其均数、百分位数、相对比；使用了Kruskal-Wallis检验或χ2检验,以比较不同组间指标值的差异性；建立多元线性方程、多元logistic方程分析了药物费用影响因素。[研究结果]本次研究的主要结果如下：1、社区卫生服务中心基本状况分析2009年A区12所社区卫生服务中心平均拥有职工210人,平均拥有在职卫生技术人员172人,平均实际开放床位182张。此外,各社区卫生服务中心年平均总诊疗人次为505555次,年平均出院人数为1565人。2、社区卫生服务中心用药分析本次抽样调查的A区社区卫生服务中心2009年34145张门诊电子处方共涉及942种第一诊断、895种药物。门诊药物次均费用为33.71元,门诊处方的平均药费为78.06元,平均药物数为2.32种。抗菌药物使用的次数比例为13.10%,费用比例为12.46%,包含抗菌药物的处方占处方总数的26.43%；针剂使用的次数比例为15.51%,费用比例为13.45%,包含针剂的处方占处方总数的13.78%；国家基本药物使用的次数比例为39.94%,费用比例为29.27%。本次抽样调查的A区社区卫生服务中心1787例出院病例共涉及143种出院第一诊断、570种药物。A区社区卫生服务中心出院病人中平均住院药物总费用(含中草药)为1256.05元/例。出院病人抗菌药物使用的次数比例为13.31%,费用比例为24.91%；针剂使用的次数比例为62.15%,费用比例为61.19%；国家基本药物使用的次数比例为69.31%,费用比例为42.51%。3、社区卫生服务中心的药物费用影响因素分析本次研究结果显示,对于A区社区卫生服务中心门诊前5位的疾病(高血压、上呼吸道感染、冠心病、糖尿病、支气管炎),药物总费用与病人性别、处方药物数、药物种类、医师性别、医师职称、病人付费方式有关。对于脑梗塞住院病例,药物总费用与病人性别与年龄、用药数量、药物种类有关。4、社区卫生服务中心脑梗塞住院用药的评价本次抽样评价的120份脑梗塞病例中,住院第1～14天的治疗性用药的有效性、安全性、经济性、适当性评分均值分别为3.68、3.79、3.84、3.82。5、社区卫生服务中心合理用药监测指标及参考值的构建本次研究对门诊与住院用药监测各确定了10个指标,门诊用药指标如：处方平均用药数、抗菌药物处方比例(%)、针剂处方比例(%)等；住院用药指标如：例平均用药次数(次/例)、住院日均用药次数(次/日)、住院患者使用抗菌药物的比例(%)等。课题组用百分位数法对这些指标确定了参考标准。6、合理用药评价指标的模拟应用A区12个社区卫生服务中心门诊用药模拟监测显示,2009年监测值异常率为10.15%。另外,脑梗塞住院用药模拟监测显示,监测值异常率为7.87%。分析还显示,各社区卫生服务中心监测值异常率不同,各月份的监测值异常率也不同。[讨论与建议]本次研究发现,A区社区卫生服务中心门诊和住院使用的药物种类数和费用较合理；抗菌药物、针剂使用比例较低；国家基本药物使用比例有待提高。作者认为,A区社区卫生服务中心2009年门诊使用药物的种类数、处方药费较合理；抗菌药物、针剂的使用比例较低；国家基本药物的使用比例有待提高。A区社区卫生服务中心2009年住院病例药费较低、药物种类比较集中；住院病例国家基本药物使用比例较高。解决不合理用药问题需要卫生行政部门、医疗机构、医务人员乃至患者的共同努力。一方面社区卫生服务中心应该加强对医师用药的管理,另一方面政府应该加强对社区卫生服务中心的用药监督。