目的:本文通过分别检测中下段食管癌患者放疗40Gy、50Gy、60Gy时的动态心电图、BNP、心肌酶、超声心动图、肌钙蛋白等指标,与放疗前的检测结果进行对比,分析放疗剂量的增加对心脏损伤的变化情况。为中下段食管癌放疗对心脏功能的损伤提供临床依据,从而更好的指导放疗计划的实施,提高患者的生活质量。方法:1.收纳2015至2017年期间在莒县人民医院治疗的共32例食管中下段癌患者,均经纤维食管胃镜检查证实为癌,其中鳞癌31例,腺癌1例,男性患者20例,女性患者12例。年龄38-70岁,平均年龄54岁。严格的筛选条件为:患者年龄≤70岁;经病理学证实和临床影像学诊断的胸中下段食管癌患者;初次接受单纯放射治疗(由于患者的身体原因不耐受、病人的选择意愿、临床病理特征均不能接受手术、化疗者);既往无严重心脏病史(指未服用治疗心脏疾病的药物者),血压控制良好,心电图无明显异常,心肌酶谱、BNP、肌钙蛋白检测在正常范围内;超声心动图测量结果显示左心室射血分数(LVEF)≥60%,无心包积液;既往未接受过胸部放疗者。排除条件为:患者年龄>70岁;KPS评分<70分;既往有严重的心脏疾病者;既往接受过胸部放疗者。2.32例患者均采用低温热塑体膜进行体位固定并进行模拟定位,将CT扫描图像传输至FonicsPlan V12.09.04治疗计划系统进行靶区勾画及计划制定。使用新华600D直线加速器,以6MV-X线进行放疗,其剂量分割方式为1.8~2Gy/次,9~10Gy/5次/W。每位患者完成肿瘤放射总剂量54~60Gy/5.5~6W,至放疗结束,所有研究对象均顺利的完成放疗计划。3.在放疗前、放疗40GY、放疗50GY、放疗60GY时,分别对患者进行各项反应心脏功能的指标检测,如心肌酶学、肌钙蛋白、动态心电图、超声心动图。4.对所得数据进行统计、分析,选择SPSS 17.0进行数据收集及分析,计量资料均采用均数(x)±标准差(S)来描述实验结果的数据,两组之间的比较采用t检验,计数资料两组之间的比较采用卡方检验,以α=0.05为检验水准,P<0.05则认为差异有统计学意义。探讨食管癌放疗中,随着放疗剂量增加与放射性心脏损伤之间的关系,根据所得实验结果,指导放疗计划的实施。结果:1.随着食管癌照射剂量的增加,心脏的平均受照剂量和心脏的最高照射剂量均逐渐增高,同时心脏的V30、V40、V50的受照体积也逐渐增加。2.在放疗至40Gy时,全部研究对象中未出现异常心电图的改变;在放疗50Gy时全部研究对象中出现一例患者的T波倒置;在放疗至60Gy时,研究对象中增添一例房早和一例室早。动态心电图的异常主要表现为T波改变和心律失常,考虑与放射线引起的毛细血管内皮损伤和心脏传导系统损伤有关。3.在放疗40Gy时的LVEF异常率3.12%;放疗50Gy时的LVEF异常率6.25%;放疗60Gy时的LVEF异常率9.68%;随着心脏照射剂量的增加,LVEF异常率逐渐提高,差异具有统计学意义(P<0.05)。其异常考虑与放射性引起的心脏收缩和舒张功能异常有关,但心脏出现放射性损伤时,会表现为LVEF的异常。4.检测患者放疗前、放疗40Gy、放疗50Gy、放疗60Gy时四组心肌酶谱,并进行四组之间的两两组间进行比较,心肌酶谱的水平未见明显变化,差异无统计学意义(P>0.05)。分析可能由于心脏的损伤未达到心肌酶的高表达水平,或者由于该指标存在时效性。5.检测患者放疗前、放疗40Gy、放疗50Gy、放疗60Gy时的四组肌钙蛋白水平,并进行四组之间两两组间的比较,发现肌钙蛋白水平变化不明显,且差异无统计学意义(P>0.05)。6.检测患者放疗前、放疗40Gy、放疗50Gy、放疗60Gy时四组BNP,并进行四组之间两两组间比较,有增高的趋势,但差异无统计学意义(P>0.05)。当继续观察到放疗后的3个月、6个月时,BNP时的数值持续增高,较放疗前有统计学差异。BNP数值水平与心衰程度呈正相关,其数值高低可作为评估患者心衰程度及预后的指标。7.所有的研究对象中,在放疗前、放疗40Gy、放疗50Gy时均未出现主动脉瓣返流、心包积液、心肌节段性的运动不良等不良表现,但在放疗至60Gy时出现中重度主动脉瓣返流5例,放疗结束后的1个月出现心包积液3例,放疗结束后的2个月出现心肌节段性运动不良2例,并且左心室的内径随者放疗剂量的增加有逐渐增大的趋势。可见,在心脏出现放射性心脏损伤时,其在超声心电图中的表现是多种多样的,且随着心衰的进程会出现不同的表现。结论:1.在食管癌放疗过程中,心脏的受照剂量、受照体积随着食管癌放疗剂量的增加而增加,同时心脏的V30、V40、V50的受照体积也逐渐增加。因此在食管癌放疗中,我们可以通过剂量体积分布图及时评估心脏受照剂量,并将其控制在心脏耐受的剂量体积范围之内,以达到降低放射性心脏损伤发生的目的。2.随着心脏受量的增加,心电图和射血分数的异常率有所增加,而心肌酶、肌钙蛋白变化不显著。分析可能与心脏的单次受照剂量有关,当心脏单次受到大剂量照射时,会出现心肌酶、肌钙蛋白的明显升高,而在常规剂量分割下的三维适形放疗中,心脏放射性损伤患者的心肌酶、肌钙蛋白变化不明显。因此,在常规剂量分割下的食管癌三维适形放疗中,心肌酶及心肌蛋白对放射性心脏损伤的预测敏感性不如动态心电图及超声心动图。动态心电图的异常主要表现为T波改变和心律失常,与放射线引起的毛细血管内皮损伤和心脏传导系统损伤有关,可较早的反映放射性心脏损伤的发生情况,在临床工作中对放射性心脏损伤的发生有重要的预测价值。3.在食管癌放疗中,较早出现心电图、射血分数异常的患者,其BNP的数值在放疗后3个月和6个月时升高显著,此时患者常伴有不同程度的活动时心慌、胸闷等心功能异常的表现。此结果进一步证实了心电图、射血分数的异常,在放射性心脏损伤的早期就可以出现,对出现早期心脏放射性损伤的患者,我们可以采取有效的手段,减轻放射性心脏损伤的进一步加重,同时检测患者BNP水平,可以对放射性损伤的严重程度及预后进行评估。4.心电图、LVEF等的表达水平对心脏放射性损伤有一定的提示作用。因此在食管癌放疗的过程中,如果患者出现心功能指标的异常,临床医师应警惕放射性心脏损伤的发生,根据患者具体情况,及时调整放疗计划,如改变射野方向、调整射野权重、及时缩小照射野等方式,同时应用保护心脏功能的药物,防止心脏损伤的进一步加重,提高患者的生活质量。