研究背景输卵管因素是不孕的主要原因之一,占不孕女性30-35%。因此,评价输卵管的通畅性是诊治不孕的重要组成部分。输卵管炎、输卵管周围感染、子宫内膜异位症、既往盆腹腔手术史、肿瘤压迫以及输卵管先天发育异常均可能引起输卵管性不孕。目前,我们通过观察输卵管的通畅性及输卵管周围的粘连程度来评价输卵管的损伤程度。过去临床上常用的评价输卵管通畅性的方法有以下3种：输卵管通液术、经x线的子宫输卵管造影(Hysterosalpingography, HSG)、腹腔镜下美兰通液术(Laparoscopy chromopertubation, LC)。输卵管通液术主观性较强,其诊断准确率低,故临床越来越少采用该方法评价输卵管通畅性。而HSG虽然仍被广泛应用,但是由于该检查具有放射性,且有碘过敏的风险,并非所有不孕症患者都愿意接受该种检查方式。此外,HSG还具有自身的不足：如不能观察子宫、卵巢、盆腔有无病变；输卵管瞬间痉挛常会误诊为输卵管阻塞导致假阳性。至今,LC仍是诊断输卵管通畅性的金标准。但是该检查需要在全麻下进行,需住院治疗,故费用相对昂贵,而且具有肠穿孔、大出血等手术风险。最近一个社区问卷调查报道,由于LC需要全麻以及易形成术后瘢痕,人们最不愿意采用LC来评价输卵管通畅性。因而,寻求一种更加简便、微创、客观、价廉的输卵管通畅性的评价方法仍然是生殖医学界关注的焦点之一。近年来,随着超声造影剂的出现,声学造影技术迅速发展。经阴道输卵管声学造影(Transvaginal hysterosalpingo-contrast sonography, TV HyCoSy)技术也逐渐被学者用来评价子宫输卵管的通畅性,其通过导管向宫腔内注入声学造影剂,借助造影剂在宫腔输卵管内的显影情况来观察输卵管的形态走行,并辅以观察盆腔造影剂的弥散情况来判断输卵管通畅性,具有操作简单、价格便宜、安全、检查时程短的特点。因此,不孕症病人更加接受这种检查方式。有研究指出与HSG相比较,人们更加耐受TV HyCoSy检查。HyCoSy从使用负性造影剂(生理盐水)逐渐发展到使用正性造影剂(微泡造影剂)。成像模式也随着技术水平不断的发展,从二维平面成像发展到三维立体成像。Rhiana[9]等在最近的一篇综述中揭示了TV HyCoSy的准确率达到78.1%-90.9%。经阴道三维输卵管声学造影检查(Transvaginal three-dimensional hysterosalpingo-contrast-sonography, TV3D-HyCoSy)的诊断准确性甚至达到90%[18]。但是三维超声成像是间断采集图像,缺乏实时性、动态性、连续性,对于走行迂曲盘旋的输卵管常难以获得理想图像而影响诊断。实时三维超声,也被称为四维超声,克服了三维成像缺乏连续性的缺点,图像信息量更大,目前主要广泛应用于胎儿成像。将声学造影技术与四维超声技术联合用于评价输卵管通畅性的研究罕见报道,本研究在这方面做一些尝试与探索,以声诺维为声学造影剂,研究经阴道四维子宫输卵管声学造影(Transvaginal four-dimensional hysterosalpingo-contrast-sonography, TV4D-HyCoSy)的成像特点、观察指标、以及输卵管通畅性的判断标准等,并与LC对照,评价该检查方法的临床价值。第一章TV4D-HyCoSy评价输卵管通畅性目的研究TV4D-HyCoSy评价不孕症患者输卵管通畅性的可行性、影像学评价标准、评价方法。方法1实验设计这是一项前瞻性队列研究。2研究对象2011年7月-2012年12月到我院妇产科门诊就诊的不孕症患者共173人。根据就诊患者不孕原因随机分为原发性不孕组(67人)、继发性不孕组(106人)。造影前,与所有患者均签订知情同意书。3检查时机检查时机是月经干净后3-7天。HyCoSy检查前要常规化验白带以排除阴道炎。4超声仪器设备4.1仪器：美国GE的Voluson E8超声诊断仪。4.2探头：RIC5-9-D容积探头(5-9MHz)。4.3二维声学造影条件设置：机械指数(0.12-0.18,根据输出功率调整)灰阶(9或18),动态对比(8),模式(编码脉冲反转或彩色编码同步成像),角度(179°),敏感性/脉冲重复间隔(1.5)。4.4三维声学造影条件设置：容积框角度(179°)/容积角度(100-120°),图像质量(Mid1)。4.5四维声学造影条件设置：容积框角度(179°)/容积角度(100-120°),图像质量(Low),方向(Up/Down),重建模式(gradient light),低阈值(20,根据图像来调整),帧频(0.6)。5解痉消炎剂和声学造影剂(声诺维)的配制5.1解痉消炎剂根据传统的输卵管通水试验用药配制,即8万单位庆大霉素、50mg利多卡因、0.25mg阿托品、2.5mg地塞米松和10ml0.9%生理盐水配制而成的混悬液。5.2声学造影剂为注射用六氟化硫冻干粉。首先将5ml0.9%无菌生理盐水加入到59mg的声诺维冻干粉中,剧烈摇荡得到白色、乳状的六氟化硫微气泡混悬液,然后抽吸1-1.5ml声诺维溶液,用0.9%的无菌生理盐水稀释10倍。6常规超声检查、消毒及宫腔置管6.1置管前,经阴道常规超声检查子宫、卵巢附件有无病变,测量子宫直肠窝积液量。横切面观察卵巢与子宫的相对位置,并轻度加压分别推动双侧卵巢,观察卵巢活动度。6.2将卵巢相对于子宫的活动程度分为3度。Ⅰ度：卵巢活动度好,卵巢与子宫呈明显背向运动。Ⅱ度：卵巢活动度一般,卵巢可轻微活动,但与子宫背向运动不明显。Ⅲ度：卵巢活动度差,卵巢与子宫之间无明显位移。6.3消毒插管。6.4再次进行经阴道常规超声检查。7TV4D-HyCoSy7.1操作步骤将容积探头横切面扫查显示双侧宫角。启动三维超声模式进行预扫查。调整探头位置,确保扫查范围包含了双侧宫角和卵巢,从而来寻找初始平面。确定初始平面后,固定探头位置,切换到4D-HyCoSy模式,调整扫查角度,并将感兴趣区放到最大,启动"start"键。助手将声诺维造影剂注入宫腔。当看到双侧或者目标侧输卵管伞端喷射状造影剂回声时,即可停止注入造影剂,并保存动态图像。然后进行三维成像,并通过A平面观察双侧输卵管的二维显影情况。接着尽快扫查双侧卵巢及盆腔,观察卵巢周围造影剂弥散程度及盆腔弥散情况并评级。7.2根据卵巢周围造影剂包绕卵巢程度,分为4级。ⅰ级：卵巢周围见环状造影剂增强回声(卵巢周围造影剂包绕卵巢超过2/3)；ⅱ级：卵巢周围见半环状造影剂增强回声(卵巢周围造影剂包绕卵巢1/2至2/3)：ⅲ级：卵巢周围仅见少许造影剂增强回声(卵巢周围造影剂包绕卵巢少于1/2)：ⅳ级：卵巢周围无造影剂增强回声。7.3超声造影输卵管通畅程度的判定标准A型：输卵管通畅,造影剂填充整个宫腔,流入宫角,快速流入输卵管并在输卵管伞末端喷射。输卵管全程走行自然、柔和,管径粗细均匀。B型：输卵管通畅性欠佳,宫腔显影,输卵管显影断续,或管径纤细,或呈结节状,或输卵管走行僵硬、成角、盘旋,甚至向上走行,输卵管伞端可见造影剂喷射或溢出。C型：输卵管阻塞,宫腔显影,输卵管全程或部分不显影,可出现宫角膨隆,或者尽管输卵管全程显影,但伞端未见造影剂喷射。84D-HyCoSy检查过程中进行疼痛评分0分：没有明显反应或不适感；1分：轻度疼痛,与经期疼痛相同或较经期疼痛轻；2分：中度疼痛,比经期痛,但未出现血管迷走神经反应；3分：轻微的血管迷走神经反应,但不需要卧床休息；4分：严重的血管迷走神经反应或严重的疼痛需要卧床休息；5分：严重的血管迷走神经反应或疼痛需要抢救。9随访4D-HyCoSy检查后一周进行电话随访病人检查后不适情况。此后,每3个月电话随访病人后续检查治疗及妊娠情况。随访直至患者妊娠为止。10统计学分析应用SPSS13.0统计学软件处理,对计量资料以均数±标准差表示(Mean±SD),计数资料以百分率表示。计数等级资料多组间比较用Kruskal-Wallis Test,两组间采用Mann-Whitney U检验,变量间的关系采用Spearman等级相关分析,两组间构成比及多个总体率的的比较均用卡方检验。当P<0.05时,认为差异有统计学意义。结果1操作成功率173人均成功完成TV4D-HyCoSy检查。但其中2人(均为继发性不孕患者)因子宫肌壁迅速出现逆流,逆流显影早于输卵管显影,无法辨认输卵管结构而无法对输卵管通畅性进行诊断。2患者在4D-HyCoSy过程中的疼痛评分分布情况0分：2.9%(5/173)；1分：31.8%(55/173)；2分：49.1%(85/173);3分：9.8%(17/173)；4分：6.4%(11/173)；5分：0.0。34D-HyCoSy检查后常见的不适症状和持续时间4D-HyCoSy检查后电话随访,其中7人失访(电话无人接听)。检查后病人常出现下腹胀痛及阴道少量血性分泌物(见表1-1)。90.4%的病人在24小时内下腹胀痛症状消失,92.2%病人阴道血性分泌物3天内干净。4检查时间全部受试者在整个HyCoSy过程(包括HyCoSy检查前的盆腔常规超声检查、宫腔置管、HyCoSy直至发出报告)花费的平均时间是24.3±9.7分钟,而单纯的HyCoSy(包括四维成像、三维成像及二维扫查卵巢盆腔周围造影剂弥散情况)时间平均为8.8±5.4分钟。54D-HyCoSy评价输卵管类型的输卵管通畅性分布原发性和继发性不孕的患者4D-HyCoSy评价输卵管类型均以双侧A型为主。两者输卵管类型的分布有显著差异,P<0.05。原发性不孕患者的A型或B型输卵管的比例高于继发性不孕的患者(表1-2)。既往有宫腔操作史(包括继发性不孕患者、曾行通水或碘油造影等诊断输卵管通畅性检查的患者)和无宫腔操作史的不孕症患者4D-HyCoSy评价输卵管类型分布也有显著差异,P<0.05(表1-3)。既往有过宫腔操作史的患者C型输卵管的比例更高。6卵巢活动度及卵巢周围造影剂弥散程度与TV4D-HyCoSy评价输卵管类型的关系在171例不孕症患者中, A型输卵管的同侧卵巢活动度显著较B型或C型输卵管的同侧卵巢活动度好(P<0.0125)(表1-4),同侧卵巢活动度与输卵管通畅程度(P=0.000,r=0.299)呈正相关关系。同侧卵巢周围造影剂弥散由多到少：A型输卵管的同侧卵巢周围弥散、B型输卵管的同侧卵巢周围弥散、C型输卵管的同侧卵巢周围弥散。三组之间比较,同侧卵巢周围造影剂弥散存在显著差异(P<0.05)。两两之间比较,A型和B型输卵管,A型和C型输卵管,B型和C型输卵管的同侧卵巢周围弥散均存在显著差异(P均小于0.0125)。同侧卵巢周围弥散与输卵管通畅程度(P<0.05,r=0.610)呈正相关关系(表1-5)。由此可见,卵巢活动度越好,卵巢周围造影剂弥散越多,TV4D-HyCoSy提示输卵管通畅的可能性越大。7TV4D-HyCoSy评价输卵管通畅类型的分布情况及与逆流的关系171例不孕症患者成功完成检查并获得输卵管图像,其中36人出现宫壁逆流。按照TV4D-HyCoSy评价的输卵管通畅类型将该171例患者分为3组(表1-6)。两两之间比较,发现a组和b组之间的逆流发生率没有显著差异(P＝0.746)。c组的逆流发生率均显著高于a组或b组。即双侧均为C型输卵管的不孕症患者HyCoSy时逆流发生率显著高于至少一侧A型或B型输卵管的患者。此外,全部173例受检者中,38人出现宫壁逆流,继发性不孕的患者(30/106) HyCoSy时逆流的发生率显著高于原发性不孕的患者(8/67)(P=0.012：AR继发性不孕=92.48;AR原发性不孕=78.33)。8随访7人失访(电话无人接听)。HyCoSy检查后病人常出现下腹胀痛及阴道少量血性分泌物。50.9%(88/173)接受手术治疗后继续监测排卵或仅监测排卵。12.7%(22/173)成功妊娠,其中17人未经手术自然妊娠,另5人为LC后促排卵成功妊娠。结论1全部患者均成功完成TV4D-HyCoSy检查操作,绝大部分病人(171/173)能得出诊断报告,极少部分病人因宫壁逆流出现早于双侧输卵管显影,而影响输卵管成像及判断输卵管通畅性。即操作成功率达到100%,TV4D-HyCoSy图像获取率达99%。由此可证,该方法操作是可行的。2全部患者均能耐受TV4D-HyCoSy检查,大部分病人HyCoSy过程中会出现下腹胀痛。检查后主要出现少量阴道流血和下腹轻微胀痛,90%以上患者在检查后3天内症状完全消失。3TV4D-HyCoSy是一种省时的检查方法,与传统的碘油造影时间相比较,减少了病人来院检查的次数和时间,检查后很快拿到诊断报告单。4继发性不孕症患者及既往有过宫腔操作史的不孕症患者的C型输卵管的比例较原发性不孕患者高。对于继发性不孕或有过宫腔操作史的患者,应注重输卵管通畅性的检查。5卵巢活动度及卵巢周围造影剂弥散与TV4D-HyCoSy评价的输卵管通畅程度呈正相关的关系。卵巢活动度越好、卵巢周围造影剂弥散越多,则提示同侧输卵管通畅性越好。由此可见,卵巢活动度及卵巢周围弥散可以对判断TV4D-HyCoSy评价输卵管的通畅程度起到辅助诊断的作用。6当双侧C型输卵管时,注入解痉消炎剂或造影剂后,容易引起宫腔压力明显增加而引起逆流的发生。而由于继发性不孕症患者的C型输卵管的比例较高,发生逆流的几率也显著增加。第二章TV4D-HyCoSy与LC在评价输卵管通畅性方面的比较目的以LC为金标准,评价TV4D-HyCoSy诊断输卵管通畅性的临床价值。方法1实验设计这是一项前瞻性队列研究。2研究对象在上述成功完成TV4D-HyCoSy检查并获得输卵管图像的171例不孕症患者中,接受LC检查(根据患者意愿自主选择)的不孕症患者有20人,合计40条输卵管。3检查时机与检查禁忌症同第一章。4LC仪器电视腹腔镜系统：由光学系统、充气系统、冲吸系统、电外科器械系统、旋切装置和腹腔镜专用器械组成的Olympus电视腹腔镜系统。5TV4D-HyCoSy同第一章。6TV4D-HyCoSy对输卵管通畅程度的判定标准我们按第一章将输卵管分为A、B、C三种类型(同前)。为了便于与LC结果比较,将A型和B型同时归为非阻塞型输卵管。而C型输卵管则为阻塞型输卵管。7观察输卵管伞端造影剂喷射情况并分级0级：输卵管伞端见喷射状造影剂回声；1级：输卵管伞端有造影剂流出,喷射征不明显；2级：输卵管伞端无造影剂流出。8LC术中由台下助手向宫腔内注入稀释美兰液l0-20ml来判断输卵管通畅程度,有无阻塞及阻塞的部位。9LC对输卵管通畅度的判断通畅：输卵管周围无粘连病灶,注射美兰液6-10ml时,即可见输卵管均匀扩张,镜下见美兰液自输卵管伞端溢出且无局限性扩张。通畅性欠佳：输卵管周围可见粘连病灶,伞端部分粘连包裹,注射美兰液时有一定阻力,输卵管明显增粗,加大压力推注15-20ml后,伞端有少量蓝色液体流出。阻塞：分为近端阻塞和远端阻塞。近端阻塞的输卵管周围可有或无粘连,注入美兰液后,输卵管未增粗,同侧宫角膨隆蓝染,注射美兰液时阻力大,加大压力仍未见伞端美兰液体流出；远端阻塞的输卵管周围可有粘连或无粘连,未见伞端开口或伞端粘连包裹严密,注射美兰液时阻力大,加大压力仍未见伞端蓝色液体流出,输卵管明显增粗,伞端呈盲袋状扩张。为了与4D-HyCoSy结果对照比较,将LC诊断的通畅和通畅性欠佳的输卵管同时归类为非阻塞型输卵管,完全阻塞的输卵管则为阻塞型输卵管。10输卵管周围粘连的判断通过观察输卵管周围有无粘连带形成来判断输卵管周围有无粘连。11随访手术后每3个月电话随访病人后续检查治疗及妊娠情况。直至患者妊娠为止。12统计学分析应用SPSS13.0统计学软件处理,对计量资料以均数±标准差表示(Mean±SD),计数资料以百分率表示。计数等级资料两组间采用Mann-Whitney U检验,变量间的关系采用Spearman等级相关分析,两独立样本率的比较采用Pearson Chi-Square检验。当P<0.05时,认为差异有统计学意义。结果1TV4D-HyCoSy对三种不同类型输卵管的检出率LC与TV4D-HyCoSy结果比较(见表2-1)。LC证实通畅的输卵管16条、通畅性欠佳的输卵管9条、阻塞的输卵管15条,TV4D-HyCoSy的检出率,即敏感性分别是37.5%(6/16)、89%(8/9)、93%(14/15)。通畅的输卵管评价为A型输卵管的诊断敏感性最低,50%(8/16)误诊为B型输卵管,12.5%(2/16)误诊为C型输卵管。2TV4D-HyCoSy对三种不同类型输卵管的诊断正确率比较接受LC的20例(40条输卵管)不孕症患者(原发性不孕7人；继发性不孕13人)LC与TV4D-HyCoSy结果(见表2-1)。TV4D-HyCoSy提示A型输卵管6条,全部输卵管经LC证实通畅；TV4D-HyCoSy提示B型输卵管17条,只有8条输卵管LC证实通畅性欠佳,8条实际上输卵管通畅,1条实际上是输卵管阻塞；TV4D-HyCoSy提示C型输卵管17条,LC证实14条输卵管阻塞。因此,TV4D-HyCoSy对A、B、C型输卵管的诊断正确率分别为100%、47%、82%,对A型输卵管的诊断正确率最高。3TV4D-HyCoSy对输卵管阻塞的诊断价值将TV4D-HyCoSy判断的A、B型输卵管及LC证实为通畅或通畅性欠佳的输卵管均归为非阻塞型输卵管,而TV4D-HyCoSy判断为C型输卵管及LC证实阻塞的输卵管归为阻塞型输卵管。以LC作为诊断“金标准”,TV4D-HyCoSy对输卵管阻塞的诊断敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、约登指数分别为93%、88%、82%、96%、0.81(见表2-2)。两种方法的诊断效果没有显著差异(X2=0.648),即TV4D-HyCoSy在评价输卵管通畅性方面等效于LC。4TV4D-HyCoSy观察输卵管伞端造影剂喷射情况对判断手术中输卵管周围粘连的意义通过TV4D-HyCoSy观察输卵管伞端造影剂有无喷射,判断手术当中输卵管周围有无粘连病灶(见表2-3)。40条有手术对照的输卵管通过TV4D-HyCoSy观察伞端喷射情况判断手术当中输卵管周围有无粘连的ROC曲线下面积为0.746,面积的标准误是0.079,伞端造影剂喷射情况对判断输卵管周围粘连有显著意义(P=0.008),95%的可信区间为(0.591,0.901)。5比较LC证实有输卵管周围粘连及无输卵管周围粘连的同侧卵巢活动度及卵巢周围造影剂弥散情况在20例接受LC对照的不孕症患者中,卵巢活动度(P=0.104)在粘连的输卵管及无粘连的输卵管组之间均无显著差异。输卵管周围无粘连的同侧卵巢周围造影剂弥散(P=0.037)评分显著低于存在输卵管周围粘连的同侧卵巢周围弥散(AR无粘连=16.89；AR有粘连=23.45)(见表2-4)。结论1TV4D-HyCoSy对通畅输卵管评价为A型输卵管的诊断敏感性低,但是诊断正确率高；对通畅性欠佳的输卵管评价为B型输卵管的诊断敏感性高,但是诊断正确率低；而对阻塞的输卵管评价为C型输卵管的诊断敏感性和诊断正确率均较高。由此可见,进行TV4D-HyCoSy检查时,A型输卵管与B型输卵管的鉴别诊断尤为重要。2TV4D-HyCoSy对输卵管阻塞的诊断敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、约登指数分别为93%、88%、82%、96%、0.81,能够较为准确地判断输卵管通畅性。TV4D-HyCoSy在评价输卵管通畅性方面等效于LC。3通过TV4D-HyCoSy观察输卵管伞端造影剂有无喷射、卵巢周围造影剂弥散程度,可以判断输卵管周围有无粘连病灶。输卵管伞端造影剂喷射越明显、卵巢周围造影剂弥散越好,提示输卵管周围粘连的可能性越低。