研究背景:心房纤维性颤动(房颤)是最常见的心律失常之一,其最严重的并发症是脑栓塞,其致残致死率高,对患者生活质量造成严重影响,给家庭和社会造成沉重的经济负担。房颤使患者脑栓塞风险增加5倍。房颤的治疗策略包括房颤转复(药物复律、直流电复律)、维持窦性心律、控制过快的心室率、抗凝治疗以及射频消融手术等手段。药物可以使部分房颤主要是阵发性房颤转复为窦性心律,持续性房颤药物转复成功率相对较低,因其需要正规的抗凝治疗后才能转复,且转复后复发率较高。近年来快速发展起来的房颤射频消融术,其对于阵发性房颤的成功率约为80%,而持续性房颤的成功率只有50%。房颤患者拟射频消融术前需常规行多层计算机断层扫描和经食道超声检查排除左心房血栓,以排除手术禁忌,两者检测血栓一致性如何各文献报道不一致。对于复发性阵发性房颤、持续性房颤,预防脑栓塞显得尤为重要,其主要手段为抗凝治疗,经典的抗凝药物是维生素K拮抗剂华法林,其治疗窗窄,服药过程中需定期监测凝血酶原时间国际标准化比值,且易受食物及其他药物的影响,致使患者在服用华法林过程中出现依从性差、中断率高。新型口服抗凝药物相比较华法林有一定的优势,用药相对方便,不需要定期监测凝血功能。其缺点是缺乏相应的拮抗药物,对于出血风险高的患者仍不适合使用此类药物,且价格亦相对高昂,难以坚持长期用药。研究显示非瓣膜性房颤患者血栓来源91%在左心耳。经导管左心耳封堵术已成为预防左心耳血栓的有效措施。目前临床应用的左心耳封堵系统包括Watchman、Amplatzer Cardiac Plug、LARIAT以及LAMBRE封堵器,前三种为进口封堵器。国外封堵器相对价格高昂,国内患者难以承受,为更好地使封堵器国产化,本中心在既往左心耳封堵系统研发的基础上,拟研制一种新型左心耳封堵系统。研究目的:1、探讨多层螺旋计算机断层扫描(Multiple Slice Computed Tomography,MSCT)与经食道超声心动图(Transesophageal Echocardiography,TEE)在评估心房颤动患者左心房血栓的价值,观察房颤患者左心耳形态,为新型镍钛合金封堵器研制提供依据;2、研发新型镍钛合金左心耳封堵器,以犬为动物模型,通过动物实验评估左心耳封堵的可行性、有效性和安全性。研究方法:1、收集我院心内科2014年1月1日至2015年6月30日住院拟行房颤射频消融手术病例,住院期间同期行MSCT与TEE检查,搜集两种检查方法检测血栓的结果,比较两种方法检测血栓的敏感度和特异度;2、清洁级健康杂种犬14只,经股静脉途径穿刺房间隔封堵左心耳,术后即刻、1个月、3个月、6个月通过造影、经食道超声及解剖等方法观察封堵器表面有无血栓、赘生物及表面内皮化情况。(1)新型镍钛合金左心耳封堵器及其输送系统的设计:为双盘样结构,心耳内盘片呈圆锥形柱状基底结构,心房内盘片呈圆盘状覆盖左心耳口,由细丝密织而成,多方位和多角度植入倒刺,封堵器释放后可回收,可较好地适应不同形态的左心耳结构,输送系统是在房间隔输送系统上改进的输送系统,鞘管头端角度较大;(2)左心耳封堵实验过程:包括实验前麻醉、股静脉置管、房间隔穿刺过程、左心耳造影、左心耳颈部测量、封堵器选择、封堵器的输送、释放及释放后造影评价;(2)术后处理:术后使用依诺肝素20mg皮下注射1/12小时,共3天,口服阿司匹林3-5mg/(kg·d)及氯吡格雷1.25mg/(kg·d)分别至术后1个月、3个月及6个月实验节点;(3)有效性、安全性评价:成功封堵的实验犬分别于术后1个月、3个月及6个月处死,观察:实验犬一般情况、心电图、左心耳造影、冠脉造影、经食道超声心动图检查、大体解剖及封堵器左房盘片表面内皮化情况等,通过封堵器植入成功率来评价其可行性,通过封堵器表面内皮化情况评价其生物相容性;通过分析实验过程中的并发症如:心包填塞、器械相关的血栓事件、对左心耳毗邻结构的影响等来评价其安全性。研究结果:msct与tee检测左心房血栓的价值对比研究:共观察202例房颤患者,男性124例,女性88例,msct与tee检测血栓结果一致的为190例,其中6例两种方法均发现血栓,余184例均未发现血栓,检测符合率94.1%。msct检测血栓阳性或可疑阳性的8例患者,tee则提示左房及左心耳内淤血表现1例、云雾状影1例、絮状回声1例及未见明显血栓5例;另外4例tee检测为血栓者中1例为左心房前上壁附壁血栓、3例为左心耳少量血栓,而msct检测为未见血栓。以tee为“金标准”,msct检测血栓敏感度60%,特异度95.8%,阳性预测值42.9%,阴性预测值97.9%,阳性似然比14.4,阴性似然比0.42。经过四格表配对χ2检验,χ2=45.936,p<0.01,κ=46.9%;msct检测左心耳形态菜花状20例(9.9%),仙人掌状61例(30.2%),鸡翅状81例(40.1%),风向标状40例(19.8%);6例两种检测方法均检测出血栓病例左心耳形态4例为菜花状,持续性房颤4例,左心房平均容积124.25±12.42ml,较其他三组左心房容积明显增大。新型镍钛合金封堵器封堵犬左心耳动物实验研究:14只实验犬中,11只犬即刻成功植入封堵器,即刻封堵成功率为78.6%,成功封堵实验犬术后随访证实2例封堵器偏小,1例封堵器偏大压迫回旋支可能致实验犬死亡,另外有1例因穿刺部位血肿大出血死亡;14只实验犬中,2例因房间隔穿刺导致心包积液而终止手术,1例因实验犬心脏过小而封堵器脱落入左室致实验犬死亡。按实验节点处死实验犬,术后1个月病理检查见封堵器表面覆盖纤维组织细胞,其上有稀疏内皮细胞生长;6个月可见封堵器表面完全被内皮细胞覆盖。肉眼观察肝、肾、脾无栓塞或梗死灶。术后1个月、3个月、6个月经食道超声检查可见封堵器形态、位置良好,左心耳被完全封堵,左心房内无血栓形成,1例术后1个月经食道超声提示封堵器盘片轻微影响二尖瓣前叶。研究结论:1、MSCT与TEE检测左心房内血栓符合率较高,前者对血栓检测阴性预测值较高,后者对鉴别血液淤积和血栓更有优势;持续性房颤、左心耳呈菜花型及左心房容积增大患者较容易发生左心耳血栓。2、新型镍钛合金左心耳封堵器封堵犬左心耳操作简便、可行,封堵器表面血栓发生率低。