论文部分内容阅读
目的:下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)是在多种因素影响下而发生的血液异常凝集,可阻塞静脉血液回流,导致肢体肿胀、疼痛,急性期血栓脱落造成肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE),慢性期静脉瓣膜功能受损导致血栓后综合症(post-thrombotic syndrome,PTS),严重威胁着人们的健康和生命安全。及时有效地清除血栓可缓解不适症状,降低或避免并发症的出现,目前认为,导管接触性溶栓(catheter-directed thrombolysis,CDT)是一种清除血栓的有效方法,其溶栓效率高,安全性好,对于急性期DVT是行之有效并得到广泛的使用的溶栓措施。CDT是通过导管将溶栓药物直接输送到血栓部位,使药物在局部不断累积,而分散到血液循环中的药物因此减少,这样一方面增强了溶栓效果,另一方面又减少了出血并发症。当前,CDT的药物灌注模式主要采用低压持续灌注模式,即将药物剂量通过导管匀速输注,疗效和安全性已经得到一致肯定,而高压脉冲灌注模式,可将药液通过导管侧孔高速喷射进入血栓内部,进一步增加溶栓面积,因此,从理论上说,高压脉冲灌注模式很可能具有更快的溶栓效率。本研究旨在通过比较低压持续灌注模式与高压脉冲灌注模式在溶栓效率和安全方面的差别,为临床提供一种更有效且安全的溶栓药物灌注模式。方法:1收集河北省人民医院普外二科2014年6月至2015年12月期间住院治疗的50例急性下肢DVT患者作为研究对象。入组标准:1)下肢深静脉超声检查和(或)造影(digital subtraction angiography,DSA)明确诊断为单下肢DVT;2)首次发作的急性期中央型或混合型DVT;3)年龄小于75岁,预期生存期大于1年;4)病史小于7天,血浆D-二聚体>500μg/L。排除标准:1)使用抗凝剂、造影剂和溶栓药物有禁忌或过敏者;2)近3个月内脑卒中、脏器出血史;3)近1个月内严重外伤史或接受过大手术者;4)全身或局部存在细菌感染者;5)不接受下腔静脉滤器置入者;6)难治性高血压(血压>180/110 mm Hg);7)严重心、肺、肝、肾功能衰竭患者。2所有患者均应用导管接触性溶栓治疗,依据灌注模式随机分为实验组(高压脉灌注模式)和对照组(低压持续灌注模式)。实验组25例,对照组25例,所有入组患者均先植入下腔静脉滤器,再经患侧顺行穿刺股静脉、腘静脉或胫后静脉,置入溶栓导管。实验组:采用高压脉冲灌注模式,配制3333U/ml尿激酶溶液30ml,使用脉冲注射器经溶栓导管脉冲式注入,单次脉冲1ml溶液,脉冲间隔约10秒钟,约5min注射完毕,并设为1个治疗单元,每3小时给予1个治疗单元,同时应用微量泵以10ml/h的速度经溶栓导管持续泵入生理盐水。对照组:采用低压持续灌注模式,配制3333U/ml尿激酶溶液,经溶栓导管以10ml/h的速度持续匀速泵入,每3小时使用脉冲注射器经溶栓导管脉冲式注入生理盐水30ml,单次脉冲1ml溶液,每次脉冲间隔约10秒钟,约5min注射完毕。两组均于术后每24小时行DSA检查,观察血栓溶解情况,并调整溶栓导管位置或更换溶栓导管,以使导管的工作段完全置于血栓中。终止溶栓治疗的指证:1)血栓已完全溶解,血流通畅;2)前后两次DSA检查血栓溶解情况无明显变化;3)溶栓时间超过7天;4)FG<1.0g/L;5)出现严重出血或继发感染等并发症。3观察指标:3.1患肢消肿情况:测量治疗前健肢与患肢的周径差(以A表示),治疗后健肢和患肢的周径差(以B表示),患肢消肿率=(A-B)/A×100%,分别计算髌骨上、下15cm处的消肿率。消肿率≥50%为有效,<50%为无效,比较两组消肿情况有无差别。3.2静脉通畅率:依据溶栓前后血管通畅情况给予评分,方法如下:完全通畅0分,通畅度≥50%为1分,通畅率<50%为2分,完全闭塞3分,并将静脉分为6个部分(髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上段、股浅静脉下段和腘静脉),6个部位累加为总得分,静脉通畅率=(溶栓前评分-溶栓后评分)/溶栓前评分×100%,两组溶栓前后静脉通畅率进行比较。3.3溶栓治疗结束后记录每位患者的溶栓时间,比较两组溶栓时间有无差异。3.4安全性监测:溶栓治疗过程中每日观察患者全身皮肤黏膜有无瘀血或出血,患肢颜色及温度,监测血浆纤维蛋白原(FG)、凝血酶时间(TT)及血浆D-二聚体(D-Dimer)变化。结果:1实验组与对照组患者在性别构成、患肢分布、类型、年龄构成、发病时间、病情程度及导管型号等方面差异无统计学意义(P>0.05)。2患肢消肿情况比较:两组患肢消肿情况比较采用c2检验,髌骨上消肿情况比较,两组差异无统计学意义(P>0.05);髌骨下消肿情况比较,两组差异无统计学意义(P>0.05)。3静脉通畅率:溶栓前后静脉通畅率的比较采用秩和检验,两组差异无统计学意义(P>0.05)。4实验组与对照组溶栓时间的比较采用秩和检验,两组差异有统计学意义(P<0.05),实验组4天内完成溶栓的比率为72%,对照组4天内完成溶栓的比率为40%,可认为实验组较对照组所需溶栓时间缩短。5安全性:所有患者溶栓过程中均未发生重要器官出血及PTE,未出现血浆纤维蛋白原严重降低者。实验组中穿刺部位出血1例,局部皮下瘀血例1,发热1例;对照组中穿刺部位出血1例,局部皮下瘀血3例,发热2例。两组并发症情况进行比较采用c2检验,差异无统计学意义(P>0.05)。结论:1应用CDT治疗下肢DVT过程中,高压脉冲灌注模式溶栓效果可靠,较低压持续灌注模式溶栓效率更高,治疗时间缩短,用药剂量也相应减少。2高压脉冲灌注模式未增加出血、PTE等相关风险,可以认为高压脉冲灌注模式是更有效且安全的药物灌注方式,但由于本研究中涉及的临床资料较少,结果可能存在一定的局限性。