一、研究背景推行分级诊疗模式已成为当前我国医改进程中的普遍共识。2015年国家发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》,强调以提高基层医疗服务能力为重点,逐步建立符合国情的分级诊疗制度。目标是到2017年,分级诊疗政策体系逐步完善,医疗卫生机构分工协作机制基本形成,优质医疗资源有序有效下沉,就医秩序更加合理规范。到2020年,分级诊疗服务能力全面提升,保障机制逐步健全,基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成,基本建立符合国情的分级诊疗制度。在群众自愿的前提下,除了用价格手段和医保支付政策引导外,真正让优质医疗资源下沉,提升基层医院解决常见病的能力,是分级诊疗能否落实的关键。分级诊疗指导意见要求将县域内就诊率提高到90%左右,基本实现大病不出县。在当前我国基层医疗机构建设及全科医学人才队伍建设短期内难见成效的现况下,县级公立医院作为县域医疗服务体系的龙头和网顶,是保障大病不出县这一目标实现的关键。而全面提升县级公立医院综合能力,最主要是要根据服务人口、疾病谱、诊疗需求等因素,合理确定县级公立医院数量和规模,并按照“填平补齐”原则,加强县级公立医院临床专科建设,切实提升各临床专科解决实际问题的能力,减少病人流失。医科大学具有医疗服务、临床教学、人才培养、科研和科技生产开发等为一体的功能,在国家经济、特别是区域经济发展的系统工程中占有一定的地位,发挥着不可替代的作用。近几年,我国地方医科大学也在大力发展社会服务职能,但仍然未能达到社会及国家对其的期望。大学及其附属大型教学医院作为一个兼具人才培养、科学研究、社会服务和文化传承的综合体,如何充分发挥和释放其优势资源,更好地服务地方经济社会发展。具体而言,在国家大力推行分级诊疗及全面推开县级公立医院改革的背景下,医科大学如何充分整合大学及其附属医院的学科人才优势资源,采取何种模式,快速将优质医疗资源延伸到基层,快速提升县级医院综合服务能力,是各级政府卫生行政部门和医科大学管理者目前面临的问题。二、研究目的本研究以南方医科大学及其附属医院与新接收的县级公立医院(即原从化市中心医院)之间进行学科共建的案例为研究对象,分析医科大学主导下,大学及其附属医院通过学科共建模式将优质医疗资源延伸到基层县级公立医院的进展及效果,存在的问题与不足,以期探讨制约学科共建推进和资源延伸的关键环节和影响因素,为进一步健全和完善共建模式提出对策和建议。三、研究方法1.文献分析法采用非结构、非定量的文献研究法,系统地检索和查阅关于大学附属医院管理体制和学科整合模式,医科大学附属医院协同发展模式和措施,大学及其附属医院优势资源延伸到县级医院的典型做法,大学附属医院之间或大学附属医院与县级公立医院间合作的内容和模式等方面的专著、期刊文献、学位论文及相关其他部门的统计报表资料等相关研究成果,对搜集到的各类文献资料中的主要观点进行归纳总结,为本研究提供理论基础。2.统计分析法搜集县级公立医院(即原从化市中心医院)近年来的医疗服务量、医疗服务能力、学科组成、人才队伍结构、医疗费用变化、病源流失情况等关键数据,对搜集的相关资料和数据进行描述性统计分析,比较医院改革前后相关指标的变化,描述实施学科共建模式后的进展和效果。3.半结构式深度访谈法选取密切参与学科共建的大学领导、大学职能部门领导、共建医院领导、学科带头人、学科共建专家、受援医院领导、科室负责人、职能部门负责人、科室一线医护人员等共计29名相关人员进行半结构式深度访谈,了解各方对学科共建的态度,推行学科共建的进展与成效,实施学科共建存在的问题与对策。访谈提纲详见附录。4.理论分析在前期现场调查和半结构式访谈的基础上,利用利益相关者分析法分析实施学科共建的利益相关者,进一步明确学科共建模式的主要制约因素,然后利用SWOT分析法,分析实施学科共建的内部优势劣势和外部机遇挑战,从而为最后提出对策奠定基础。四、研究结果1.从化市中心医院移交大学后,开展了以学科共建为核心的综合改革,管理水平逐步提升,临床专科体系更加完善,科教体系逐步形成,人才队伍结构不断优化,医疗服务能力稳步提升,医疗费用控制良好,医院收支结构趋于合理,病源流失显著减少,区域医疗机构间协作更加紧密,医疗设备更加齐全。大学优势资源下沉基层效果明显,医院整体实力快速提升,大病不出县效果初显。2.从化市中心医院的消化内科、普外科、心血管内科、妇产科等重点共建科室发展迅速,绩效变化显著,逐步成为医院的优势专科,大幅减少了病人流失。3.学科共建模式下,从化市中心医院转往中心城区大医院的病人数量显著减少。大学附属医院中支援学科共建的医院获得了从化地区疑难危重症患者的优先转诊权,因此接收从化地区病源数量受影响不大,支援医院的病源结构并未受显著影响。4.受访对象全部认可学科共建模式,认为该模式促进了大学及其大型附属医院优质医疗资源快速下沉,快速提升了县级医院综合服务能力；促进了附属医院间协同发展,有利于激活校内人才队伍的活力,充分发挥人才队伍的潜力；促进了大医院和县级医院分工协作,有利于减少病人盲目转诊的风险和费用,利于分级诊疗体系形成。5.分析学科共建模式的利益相关方,尚存在诸多不确定因素：(1)医科大学对具有独立法人地位的附属医院的管理体制尚不明确；大学层面对学科共建的统筹规划尚不完整；对支援共建的医院利益保障缺乏有效措施；(2)支援共建的大学附属医院领导和学科带头人对学科共建的认识和态度尚不统一；(3)学科带头人和派出的共建专家个人的管理能力和业务能力、学术地位和个人魅力,也对科室建设效果产生很大影响：(4)受援医院对学科共建的态度,及其对资源的整合能力,科室发展的速度及其与支援科室的关系等,也不完全一致。(5)政府在优质医疗资源下沉、县级公立医院改革及分级诊疗等医改热点问题上,有待进一步完善相关配套支撑的具体措施。五、研究结论1.学科共建模式有利于：(1)全面促进大学及其大型附属医院的优势资源延伸到县级医院,全面提升县级公立医院综合服务能力；(2)有利于促进大学附属医院间组团协同发展,提升附属医院整体实力；(3)有利于构建大医院和县级医院间分工协作机制,促进分级诊疗体系的构建。2.学科共建模式尚需进一步探索,其中医科大学如何主导,支援医院和受援医院间利益分配机制,共建学科协同发展机制,以及政府在县级公立医院建设和分级诊疗中相关政策的支持和保障都是制约学科共建效果的因素。3.建议：(1)政府应充分发挥医科大学在医改中的重要作用,尤其是人才培养和社会服务等方面的作用,应积极促进部分有条件的医院彻底移交大学管理；(2)大学应着力构建学科共建长效机制；(3)积极探索以学科共建模式促进分级诊疗体系的构建。