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目的评价叶酸受体介导宫颈特殊染色法(FRD)的筛查策略在宫颈病变筛查中的诊断价值和成本效果比,探寻诊断价值高且经济可行的FRD临床筛查模式,同时初步分析常见的下生殖道感染和阴道出血对FRD的影响。方法选取2017年6月至2019年1月于暨南大学附属第一医院前瞻性地行FRD、HPV和TCT检测的符合研究条件的宫颈病变筛查妇女451例。1.分析451例筛查女性的FRD与TCT和HPV的关系,以174例筛查女性的宫颈活检为金标准,评价FRD单独筛查和FRD初筛的次序筛查的诊断价值。2.回顾性分析比较437例宫颈病变筛查女性的6种筛查策略(策略A:TCT初筛为ASC-US时行HPV分流,策略B:HPV初筛为非16/18型hr HPV阳性时行TCT分流,策略C:TCT联合HPV筛查,策略D:FRD初筛可疑先行TCT分流,ASC-US时再行HPV分流,策略E:FRD初筛可疑时先行HPV分流,非16/18型hr HPV阳性再行TCT分流,策略F:FRD初筛可疑同时行TCT联合HPV分流)的成本效果比。3.分别比较451例筛查女性中是否合并阴道出血以及304例行白带+BV检测、57例行性病四项和52例行白带+BV+性病四项检测的阴性与阳性妇女的FRD的结果有有无统计学差异。结果1.451例宫颈病变筛查女性中,FRD阴性、可疑和阳性的ASC-H+检出率分别为4.68%、9.57%和32.43%,hr HPV检出率分别为25.75%、40.00%、72.97%上述差异两两之间比较均有统计学意义(P<0.05);FRD阴性与TCT联合HPV筛查的符合率为86.62%,FRD阳性与TCT联合HPV筛查的符合率为59.46%。2.174例宫颈活检中,FRD阴性、可疑和阳性的HSIL(CIN2)+检出率分别为6.25%、24.49%和79.31%,两两比较差异均有统计学意义(P<0.05);FRD阴性和阳性与宫颈活检的符合率分别为93.75%和79.31%。3.将FRD可疑分别归为FRD筛查阴性与阳性统计分析的灵敏度为56.10%和85.37%,特异度为95.49%和67.67%,阳性预测值为79.31%和44.87%,阴性预测值为87.59%和93.75%,符合率为86.21%和71.84%,Youden指数为51.59%和53.04%,阳性似然比为12.44和2.64,阴性似然比为0.46和0.22,kappa值为0.57和0.49。其中,两者灵敏度和特异度的差异均有统计学意义(P=0.000)。4.将FRD可疑归为筛查阴性统计分析,FRD的灵敏度(56.10%)与TCT的灵敏度(48.78%)无显著统计学差异(P=0.648),但明显低于HPV的灵敏度(90.24%),差异有统计学意义(P=0.003),FRD的特异度(95.49%)均高于TCT的特异度(87.22%)和HPV的特异度(47.37%),差异均有统计学意义(P<0.05);将FRD可疑归为筛查阳性统计分析,FRD的灵敏度(85.37%)与HPV的灵敏度(90.24%)无显著统计学差异(P=0.727),明显高于TCT的灵敏度(48.78%),差异有统计学意义(P=0.000),FRD的特异度(67.67%)低于TCT的特异度(87.22%),但高于HPV的特异度(47.37%),差异均有统计学意义(P<0.05)。FRD筛查的AUC(0.84)均高于TCT的AUC(0.70)和HPV的AUC(0.72),差异均有统计学意义(P<0.05)。5.3种FRD初筛的次序筛查(即FRD初筛HPV分流、FRD初筛TCT分流、FRD初筛TCT联合HPV分流)的灵敏度分别为85.37%、65.85%和78.05%,特异度分别为78.95%、90.23%和84.21%,与单独FRD筛查相比,若将FRD可疑归为FRD单独筛查阴性,3种FRD初筛的次序筛查的灵敏度较之均增高,但特异度均降低;若将可疑归为FRD单独筛查阳性,则3种FRD初筛的次序筛查的灵敏度较之均降低,但特异度均升高;而4种FRD筛查策略的AUC(分别为0.82、0.78、0.81和0.84)均无显著统计学差异(P值均>0.05)。3种FRD初筛的次序筛查的Youden指数(分别为0.66、0.58和0.64)均高于FRD单独筛查(不论将可疑归为FRD筛查阴性还是归为筛查阳性时)。6.3种FRD初筛的次序筛查(即FRD初筛HPV分流、FRD初筛TCT分流、FRD初筛TCT联合HPV分流)与TCT联合HPV筛查相比,灵敏度(分别为85.37%、65.85%、78.05%和78.05%)的差异均无统计学意义(P>0.05),但是特异度(分别为78.95%、90.23%、84.21%和64.66%)均升高,差异均有统计学意义(P<0.05)。FRD初筛TCT分流筛查AUC(0.78)和FRD初筛TCT联合HPV分流筛查AUC(0.81)与TCT联合HPV筛查(0.71)均无显著统计学差异(P值均>0.05),FRD初筛HPV分流筛查AUC(0.82)与TCT联合HPV筛查(0.71)的差异有统计学意义(P=0.048),3种FRD初筛的次序筛查的AUC间的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。而FRD可疑患者的TCT、HPV和TCT联合HPV分流的灵敏度分别为33.33%、100.00%和75.00%,ROC曲线下面积(AUC)分别为0.54、0.80和0.67。7.策略A、B、C、D、E和F的成本效果比分别为6614.25、7103.10、9138.71、3841.71、3944.44和4506.18元/例。策略D的平均就诊次数(1.47±0.81)少于策略A(2.30±0.79),策略E的平均就诊次数(1.57±0.98)少于策略B(2.60±0.99),策略F的平均就诊次数(1.51±0.86)少于策略C(2.38±0.79),差异均有统计学意义(P值均为0.000)。若采用增量成本效果比来比较各筛查策略,策略D比策略A多查出1例患者的平均成本为-8357.48元,策略E比策略B多查出1例患者的平均成本为-104026.00元,策略F与策略C查出的宫颈高级病变例数是一样的,但是费用明显减少。8.尚不能认为白带常规+BV、性病四项和白带常规+BV+性病四项中的阴性与阳性的FRD的结果不同,差异均无统计学意义(P>0.05);阴道出血者(平均秩为384.12)的FRD级别高于无阴道出血者(平均秩为216.33),差异具有统计学意义(P=0.000)。结论1.FRD的颜色越深,ASC-H+、hr HPV及HSIL(CIN2)+的检出率越高,宫颈病变程度也越重。2.FRD阴性与阳性的符合率高,其中阴性符合率高达93.75%;FRD的诊断价值受可疑影响明显,但FRD单独筛查总体的阴性预测值仍大于85%,诊断准确性均略高于TCT和HPV。3.3种FRD初筛的次序筛查均可减少FRD可疑对诊断价值的影响,Youden指数均较FRD单独筛查增高。4.3种FRD初筛的次序筛查的灵敏度与TCT联合HPV筛查均相当,特异度均增高,FRD初筛TCT分流筛查和FRD初筛TCT联合HPV分流筛查的诊断准确性均与TCT联合HPV筛查相当,而FRD初筛HPV分流的诊断准确性则较之增高。5.不论是HPV初筛、TCT初筛还是TCT联合HPV初筛,在初筛前行FRD检测的平均就诊次数减少,成本效果比也更好。6.尚不能认为常见下生殖道感染对FRD的结果有影响,而阴道出血会增加FRD的假阳性率。7.推荐FRD初筛,FRD阴性进入下次常规筛查,FRD阳性直接转诊阴道镜,而FRD可疑则行灵敏度高的HPV分流的次序筛查模式。