目的:膝关节是人体内最大的屈曲的关节,在日常生活中膝关节极易受到损伤,创伤所致膝关节周围骨折在临床上极为常见,膝关节僵直是膝关节周围骨折术后常见的并发症,多由伸膝装置的粘连和挛缩引起,严重影响病人的生活和工作。股四头肌成形、膝关节松解术为常规的治疗方法,手术入路及方法较多。传统股四头肌成形术,膝关节松解术创伤大,影响术后功能锻炼,易出现多种并发症,膝关节功能重建与康复已成为治疗创伤后膝关节僵直中的一个非常棘手的临床问题。手术治疗仍是唯一有效的、可行的治疗方法,也是目前大多数临床医师所选用的治疗方法。无论传统的还是改良的股四头肌成形术和膝关节松解术都存在着诸多的弊端,能否找到一种创伤小,恢复效果好,术后并发症少的手术方法,日益成为广大医务工作者探讨和研究的新课题。本论文旨在探讨用一种微创的手术方法,治疗创伤后膝关节僵直的优越性,通过术后合理的功能锻炼,提高手术疗效,并对膝关节松解过程中的一些相关问题做出讨论。同时通过兔膝关节全层软骨缺损模型的建立,探讨不同活动方式对兔膝全层关节软骨缺损修复的影响,为临床指导患者功能锻炼提供有效的实验依据。方法:1临床研究部分:2002年3月～2008年3月,设计一种微创的手术方法,治疗创伤后膝关节僵直26例。男18例,女8例;年龄18～50岁。病程8～36个月。病因:(1)股骨干骨折10例,(2)股骨髁上、髁间骨折13例,(3)胫骨平台及胫骨上段骨折2例,(4)股骨下段骨折合并髌骨骨折1例。术前膝关节屈曲10°～60°。采用髌骨上缘正中切口6～8cm,分离出股直肌肌腱至髌骨上缘,将股中间肌肌腱在髌骨附着处切断,沿髌骨上缘两侧对称性剪开股四头肌扩张部约3～5cm,松解髌股关节内粘连带,逐步屈曲膝关节至110°～120°。术后24 h主动直腿抬高锻炼和连续被动膝关节功能活动。2实验研究部分:选用成年、健康新西兰白兔24只,随机分成被动运动组、主动运动组、石膏固定组,每组8只,所有动物均制成左膝关节全层关节软骨缺损动物模型,术后给予相应的锻炼方式。术后在4、8周分别取材,每次每组动物处死4只,对标本进行大体观察、组织学观察,从宏观和微观两方面观察骨折愈合情况,得出结论。结果:1临床研究部分:本组微创手术患者切口均Ⅰ期愈合。经术后6个月～2年随访,膝关节屈曲范围达80°～110°,无髌前皮肤坏死发生。按Judet[1]疗效评定标准,屈膝>100°为优,80°～100°为良,50°～80°为可,<50°为差。本组病例:优20例,良5例,可1例,差0例,优良率96%。2实验研究部分:大体观察:术后4周,被动运动组缺损区关节表面轮廓恢复完全,关节表面平整光滑,缺损区充填物为白色、细腻、轻触较硬的物质,较周围关节面稍凹;主动运动组缺损区关节表面轮廓恢复不完全,修复组织稍低于正常关节面,缺损区内充填有红色半透明肉芽组织样物,凹陷,与周围软骨有明显界限;石膏固定组修复的组织为红色肉芽组织,凹陷于正常关节平面,缺损区内充填有红色半透明肉芽组织样物,与周围软骨有明显界限。术后8周,被动运动组软骨缺损进一步恢复,缺损区软骨与周围正常软骨颜色基本一致;主动运动组缺损区组织为暗红色半透明样组织,凹陷于正常关节面,石膏固定组缺损区组织为暗红色肉芽组织,凹陷于正常关节面,与正常关节面界限清晰。组织学观察:修复组织基质中50%以上的组织为优势组织。术后4周,被动运动组缺损区优势组织以透明软骨为主,厚度与正常软骨基本一致,可见较多软骨细胞,细胞排列整齐,软骨下潮线部分恢复;主动运动组缺损区优势组织以类透明软骨和纤维软骨共同修复为主,厚度较正常软骨薄,修复组织与邻近正常关节软骨结合紧密,软骨细胞相对较少,细胞排列欠规则,细胞层次不明显,软骨下潮线模糊;石膏固定组缺损区优势组织以纤维软骨修复为主,厚度明显较正常软骨薄,软骨细胞相对较少,细胞层次不明显,软骨下潮线消失。术后8周,动运动组的软骨缺损进一步恢复完全;主动运动组和石膏固定组缺损区优势组织以纤维肉芽组织为主,软骨细胞减少,细胞排列紊乱,细胞层次不明显。结论:1微创松解术治疗创伤后膝关节僵直创伤小,康复快,手术操作简单、安全,术后并发症少,疗效良好。2被动运动促进兔膝全层关节软骨缺损修复作用最大,再生组织的结构更接近于正常软骨。