研究背景随着肿瘤发病率的逐年增高,需要化疗的患者也逐渐增多。据统计,大约20%-40%接受化疗的癌症患者会出现化疗性外周神经病(CIPN),在接受包含紫杉醇类,铂类,长春新碱类等药物化疗的患者中,较为常见。CIPN是一种剂量相关性不良反应,常以痛觉过敏或触诱发痛为主要症状。很多患者在化疗过程中或化疗刚结束,甚至于第一次使用化疗药即可表现出相应症状。CIPN限制了化疗药物的剂量及化疗持续时间,可能导致化疗效果降低,从而增加肿瘤患者的死亡率。CIPN在部分患者化疗结束后仍可持续数月甚至数年,极大地降低了患者的生存质量。由于化疗药物作用机制的多样性,目前针对CIPN没有有效的预防及治疗措施。铂类化疗药是临床上治疗结直肠癌的一线药物,主要通过作用于细胞DNA,并与DNA形成Pt-DNA化合物从而导致肿瘤细胞的凋亡。常用的药物包括顺铂、卡铂、奥沙利铂和洛铂。洛铂是第3代铂类化疗药,具有稳定性强、抗瘤谱广、抗瘤活性强、与其他铂类无交叉耐药性以及毒副反应小等优势,目前已广泛应用于胃肠道肿瘤患者的化疗。近年来,我国直肠癌发病率以每年3.9%的速度上升,远高于世界上2%的平均水平。对于直肠癌的治疗,手术为最基本且最重要的手段。随着我国医疗水平的提高以及人们对健康和生活质量要求的不断升高,腹腔镜手术已逐步取代传统的开放手术,成为直肠癌根治术的首选术式。尽管腹腔镜手术创伤小,术后患者恢复快,但腔镜手术后的疼痛仍不容忽视,严重影响患者术后的生活质量。且术后疼痛控制不佳是急性疼痛转为慢性疼痛的独立危险因素。腹腔化疗(IPC)是基于化疗原理及肿瘤转移学说基础上提出的一种局部化疗方式,具有高度区域选择性,能够直接杀灭手术后残留及脱落的肿瘤细胞,对肿瘤肝转移的防治也有一定作用。IPC的有效性已被临床试验证实,其可升高结肠癌腹膜转移患者的生存率。动物实验证实腹腔内单次应用铂类化疗药能够诱发大鼠的机械性痛觉过敏。但是,有关IPC对肿瘤患者术后痛觉敏感性的影响及干预措施,目前国内外尚未见相关报道。我们前期观察发现,术中采用洛铂行IPC可能引起腹腔镜经腹直肠癌根治术患者术后早期痛觉敏感性增加。因此,设计了如下研究。本研究第一部分采用前瞻性、随机、对照、双盲的研究方法,探讨术中采用洛铂行IPC对择期腹腔镜经腹直肠癌根治术患者术后早期痛觉敏感性的影响;第二部分采用前瞻性、随机、对照、双盲的研究方法,探讨术后超声引导下腹横肌平面(TAP)阻滞联合术中静脉泵注右美托咪定对行择期腹腔镜经腹直肠癌根治术且接受术中IPC患者引起痛觉过敏的影响,旨在为术中接受IPC的癌症患者提供个体化的镇痛服务,具有重要的临床意义。第一部分腹腔化疗对腹腔镜直肠癌根治术患者术后早期痛觉敏感性的影响目的:观察术中采用洛铂行腹腔化疗(IPC)对行择期腹腔镜经腹直肠癌手术患者术后早期痛觉敏感性的影响。方法:符合纳入标准的80例拟行腹腔镜经腹直肠癌根治术患者随机、双盲、平均分配到对照组(C组,术中采用5%葡萄糖腹腔灌注)和洛铂组(L组,术中采取洛铂腹腔灌注)。所有患者术后均接受相同的化疗方案行全身化疗且所有患者术毕均接受病人自控镇痛(PCA)。配方为0.8%舒芬太尼共300 mL。主要观察指标为患者术后4 h,24 h,48 h和72 h舒芬太尼的累计消耗量。次要观察指标为患者基本资料、术中药物用量;术后4 h,24 h,48 h和72 h静息和咳嗽时的疼痛数字评分(NRS)及功能活动分级(FAS);术后补救性镇痛药应用次数;术后恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制及头晕等不良反应发生率。结果:两组患者一般资料差异无统计学意义。与C组相比,L组患者术后4 h,24 h,48 h以及72 h舒芬太尼累计用量均显著升高,且差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后NRS均较低。与C组相比,L组患者静息时4 h NRS,24 h NRS,48 h NRS和72 h NRS明显增高,差异有统计学意义(P<0.05)。与C组相比,L组患者咳嗽时24 h NRS,48 h NRS和72 h NRS明显增高,差异有统计学意义(P<0.05)。与C组相比,L组患者术后4 h FAS分级,24 h FAS分级明显降低,差异有统计学意义(P<0.05),两组患者48 h及72 h FAS分级差异无统计学意义。两组患者补救性镇痛药使用次数差异无统计学意义。两组患者不良反应发生率差异无统计学意义。本研究中所有患者术后均未出现呼吸抑制。结论:行腹腔镜经腹直肠癌根治术患者术中采用洛铂行IPC能够导致患者术后舒芬太尼用量增加,疼痛强度增加。本研究对术中接受IPC患者术后镇痛方案的个体化选择具有指导意义。第二部分超声引导下腹横肌平面阻滞联合右美托咪定对腹腔镜直肠癌根治术患者腹腔化疗引起痛觉过敏的影响目的:观察术后超声引导下腹横肌平面(TAP)阻滞联合术中静脉泵注右美托咪定对行腹腔镜经腹直肠癌根治术且术中接受腹腔化疗(IPC)患者术后72 h镇痛药用量及疼痛强度的影响。方法:符合纳入标准的90例拟行腹腔镜经腹直肠癌根治术且术中需接受IPC的患者随机、双盲、平均分配到对照组(C组:术中按0.1 mL/kg/h静脉泵注生理盐水及术后使用生理盐水60 mL实施超声引导下双侧TAP阻滞),右美托咪定组(D组:术中按0.1 mL/kg/h静脉泵注右美托咪定及术后使用生理盐水60 mL实施超声引导下双侧TAP阻滞)和TAP组(T组:术中按0.1 mL/kg/h静脉泵注右美托咪定及术后使用罗哌卡因60 mL实施超声引导下双侧TAP阻滞)。所有患者术中均采用洛铂100mg行IPC(方法同第一部分),术后均接受相同的化疗方案行全身化疗。术毕所有患者均接受PCA镇痛,配方为0.8%舒芬太尼共300 mL。主要观察指标为患者术后0-24 h,24-48 h和48-72 h舒芬太尼的消耗量;次要观察指标为患者基本资料、术中药物用量;术后24 h,48 h和72 h静息和咳嗽时的NRS分值及FAS分级;术后补救性镇痛药使用次数;术后恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制及头晕等不良反应发生率。结果:三组患者一般资料差异无统计学意义。与C组相比,T组患者术后0-24 h,24-48 h,48-72 h舒芬太尼用量明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。与D组相比,T组患者术后0-24 h,24-48 h,48-72 h舒芬太尼用量明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。D组和C组相比,术后0-24 h,24-48 h,48-72 h舒芬太尼用量差异无统计学意义。三组患者术后NRS均较低。三组患者术后24 h,48 h,72 h静息及咳嗽痛NRS差异无统计学意义。三组患者24 h,48 h及72 h FAS分级差异无统计学意义。T组患者较C组及D组患者术后补救性镇痛药使用次数明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。三组患者术后0-72 h不良反应发生率差异无统计学意义。本研究中所有患者术后均未出现呼吸抑制。结论:术后超声引导下TAP阻滞联合术中静脉泵注右美托咪定能够降低行腹腔镜经腹直肠癌根治术且接受术中IPC患者术后阿片类药物的用量,为患者提供良好的镇痛。本研究为术中接受IPC的直肠癌手术患者术后镇痛提供了新的思路。