糖尿病(Diabetes mellitus, DM)是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。在我国,随着人民生活方式的改变和老龄化进程的加速,DM的患病率呈快速上升趋势。2008年完成的一项能够代表全国20岁以上成人DM患病率的调查显示,我国DM患病率已高达9.7%,已成为DM的世界第一大国。DM及其并发症给社会及患者带来了沉重的经济负担。DM的治疗目标是合理有效地控制血糖,避免或延缓并发症的发生,提高患者的生活质量。而我国DM的治疗存在诸多问题：缺乏综合的知识,缺乏合理的营养,缺乏科学的运动,缺乏正确的监测,缺乏专业的指导。随着我国老龄化进程显著,社区糖尿病规范化管理显的尤为重要。本论文通过对上海市田林街道社区糖尿病患者随访管理情况,评价该社区DM患者及糖耐量受损患者的血糖控制的现状及自我管理行为,并评价社区健康管理的效果,为改善社区糖尿病健康管理提供依据。研究采用系统抽样方法,对上海市田林社区在册管理中糖尿病患者及糖耐量受损的患者进行随访、监测血糖、分析影响血糖水平的因素、评价血糖控制满意度,并进行健康宣教、干预。对这些数据进行汇总整理并运用多因素Logistic回归分析方法进行统计学分析,分析该社区糖尿病患者血糖控制的情况及相关因素评价。结果1.社区管理2型糖尿病患者管理现况田林社区管理的糖尿病患者及糖耐量受损患者以老年人为主,471名调查对象中(调查对象主要来自健康档案及社区门诊,分别占32.1%及63.3%),男性占43.7%,女性占56.3%；调查对象的平均年龄68.33±9.84岁,60岁及以上老年人占患者总数的80.3%。患者病程中位数为5.00年；以2型糖尿病为主,占92.5%。调查对象中有糖尿病家族史的占29.9%,无家族史的占58.4%；建卡时对471例调查对象开展体格检查,平均身高为163.28±8.18cm,平均腰围为87.07+9.58cm,平均臀围为96.52±8.41cm。建卡时对471名患者进行空腹血糖检测,患者空腹血糖(FPG)为6.68±1.46mmol/L,最小为4.4mmol/L,最大为17.5mmol/L;空腹血糖控制理想比例45.2%,控制一般比例为44.2%,控制较差比例为10.6%。2.社区管理糖尿病患者及糖耐量受损患者的随访情况根据《上海市糖尿病防治指南》要求,田林社区对2型糖尿病患者开展规范化管理,每季度开展患者随访和健康教育。第一次随访调查中,471例调查对象平均体重为65.36±11.0lkg；收缩压均值为128.26±11.46mmHg,舒张压均值为76.13±8.16mmHg。体重指数(BMI)控制理想的比例为53.1%；血压控制理想的比例仅为28.9%,控制不良的比例为16.1%。有40例患者属于管理组别前期,占8.5%；372例属于良好,占79.0%；59例属于不佳,占12.5%。患者空腹血糖(FPG)为6.66±1.44mmol/L;空腹血糖控制理想比例45.2%,控制一般比例为12.3%。随机血糖检测者为101例,占21.44%,均值为8.64±1.97mmol/L;随机血糖控制理想比例46.5%,控制一般比例为38.6%,控制较差比例为14.7%。大多数患者无临床症状,占85.4%；有症状者多以多饮多尿为主,33例患者。多数患者未做眼底检查,393例,83.4%；有做病例多为正常,67例。大多数患者采用口服降糖药治疗,占68.6%；未服药患者占29.9%。其中以服用磺酰脲类降糖药为主,190例；采用胰岛素治疗仅有40例。绝大多数糖尿病患者及糖耐量受损患者在随访管理后均进行了非药物治疗,469例。主要以限盐460例、减少膳食脂肪444例、有规律运动301例、放松情绪310例；其中455例患者至少采取两项措施。休闲时体力活动强度,大多数以轻度活动为主,364例,占77.3%；66例为中度活动；41例不太活动。多数患者活动时间为0.5-1小时,346例,占73.5%；49半小时以内；68例1-2小时。绝大多数患者无精神状况,439例,93.2%；有者多为失眠,15例。绝大多数患者都有较多时间按医生要求或饮食教材执行要求,443例,占94.1%。第一次随访患者血糖控制水平理想者为187例,占39.7%；一般为218例,占46.3%；较差为66例,占14%。此次随访以上门随访为主358例(76.0%),门诊随访为110例(23.4%)。采用胰岛素治疗者为8.5%,但随着病程延长,患者胰岛素治疗的比例逐渐提高(x2=49.168,P<0.05)。有49.5%的患者接受规范的随访管理,91.2%的患者在随访中同时接受过健康教育。3.社区管理2型糖尿病及糖耐量受损患者血糖控制的影响因素3.1血糖控制情况血糖作为糖尿病患者血糖控制的评估标准,采用K-W检验方法,分析其与患者性别、年龄关系。结果表明患者血糖控制水平性别的关联无统计学差异,而与年龄有统计学差异(x2=13.248,P<0.05)。采用K-W检验方法分析病程与血糖控制水平的二者有统计学意义(x2=11.153,P<0.05)。与患者BMI关系分析得x2=3.273,P>0.05。3.2血糖控制与药物使用情况分析采用K-W检验,分析患者血糖控制水平与药物使用的关系可见,是否使用药物与患者的血糖控制水平密切相关(x2=24.293,P<0.05),药物使用的类别与患者的血糖水平无关(x2=1.003,P>0.05)。3.3血糖控制与按医生要求饮食分析：无统计学意义,可能是疾病严重程度不同,导致执行医生的要求不同。结论田林社区管理2型糖尿病患者以老年人为主,女性多于男性；病程较长,病程中多数患者没有临床症状；患者大多采用口服降糖药物治疗,胰岛素治疗比例较低；病程不超过5年的患者空腹血糖达标率最高；血压控制达标率较低；大部分患者均进行饮食控制和规律运动,患者遵医嘱及社区管理规范性较好；影响患者血糖控制的主要因素包括：病程、体质指数、腰臀比和社区随访的规范性。