第一部分儿童甲亢甲巯咪唑治疗临床研究　　背景：甲亢是儿童内分泌科常见病，儿童甲亢的最佳治疗方案仍存在争议。手术和放射性131I（RAI）治疗经常会导致永久性甲状腺功能低下，而需要终生服用甲状腺素替代治疗。儿童甲亢仍首选抗甲状腺药物（ATDs）治疗，药物中首选甲巯咪唑（MMI）。国外研究表明，儿童甲亢药物治疗缓解率较成人低，且存在药物相关副作用，但中国甲亢患儿MMI治疗缺乏大样本的临床研究报道，有必要进行进一步的研究。　　目的：总结分析中国南方汉族儿童甲亢的临床表现、体征、并发症、实验室检查及MMI治疗的疗效、MMI相关副作用等，识别有效的缓解预测因子，为临床更好的治疗儿童甲亢提供参考。　　方法：对2009年7月～2014年7月在该院诊断为甲亢的中国南方汉族患儿393例进行回顾性分析。393例甲亢患儿的平均诊断年龄为（8.9±3.3）岁（范围：0～15.9岁），男126例，女267例。儿童甲亢诊断标准参考《诸福棠实用儿科学》（第7版）。甲亢性肝损害诊断标准为：①甲亢诊断成立；②肝功能存在异常；③排除其他原因所致肝损；④甲亢控制后，肝损恢复正常。缓解标准为：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）和促甲状腺素（TSH）在停药后维持在正常范围超过1年。复发标准：FT3、FT4升高且TSH降低，且出现临床症状。应用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计学分析，采用Kolmogorov-Smirnov进行正态性分析，P值＞0.05表示符合正态分布。采用Levene进行方差齐性分析。当符合正态分布且方差齐性时用t检验，不符合时用Mann-Whitney秩和检验。相关性分析采用Logistic回归分析。　　结果:新生儿甲亢13例，4例经过2周～4月的MMI治疗后缓解，9例未治疗，经过随访全部达到缓解，未见复发。儿童甲亢性肝损害的发生率为44.3％，肝损无特异性。甲亢性肝损害组初诊时的FT3水平和FT4水平显著高于甲亢肝功能正常组；两组的性别、年龄、甲状腺疾病家族史、病程、甲状腺过氧化物酶抗体水平、甲状腺球蛋白抗体水平（TGAb）无明显差异。MMI治疗后肝损明显好转。除外新生儿甲亢，380例 MMI治疗的甲亢患儿中，45例失访，246例继续服药，89例停药（治疗时间3.62年，范围：1.25～10年）。89例停药的患儿中，55例（16.4%）达到了缓解，34例（38.2%）停药后复发。MMI治疗1.5～2年的缓解率为9.9%，2～4年为36.3%，4～6年为40.7%，6～8年为50%，8～10年为40%（2/5）。Logistic回归分析发现，初诊时FT4浓度低和MMI治疗3个月内甲状腺功能恢复正常可以作为缓解的预测因子。MMI相关副作用的发生率为27.7%，66.7%发生在用药前3个月，10.5%发生在用药1年后。　　结论:　　1.新生儿甲亢一般病程短，预后好。　　2.甲亢性肝损害发生率高，肝损害通常是短暂、轻度的，MMI治疗后肝功能恢复与甲状腺功能的恢复一致。　　3. MMI治疗儿童甲亢的缓解率低，复发率高；初诊时FT4浓度低、MMI治疗3个月内甲状腺功能恢复正常可作为缓解的预测因子。　　4. MMI治疗儿童甲亢的整个过程中均可发生副作用，在服药后的前三个月高发，治疗过程中应注意监测。　　第二部分 TSHR基因突变分析　　背景:促甲状腺素受体(TSHR)是G蛋白偶联受体家族成员之一，由 TSHR基因编码，TSHR与促甲状腺素（TSH）结合后通过信号转导系统调节甲状腺细胞的生长和甲状腺激素的合成与分泌。因此猜想TSHR基因若发生突变，可引起甲状腺激素分泌异常，导致甲状腺相关疾病。动物试验证明TSHR基因与自身免疫性甲状腺疾病相关，但TSHR基因突变与自身免疫性甲亢是否存在相关性仍未完全明确。国内外研究报道，TSHR基因的突变也可以引起非自身免疫性甲亢，包括家族性非自身免疫性常染色体显性遗传性甲亢（FNAH）和持续性、散发性、先天性非自身免疫性甲亢（PSNAH）已经受到广泛的关注，97.1%的突变位于第10外显子。目前对中国甲亢患儿TSHR基因突变研究报道不多，有必要进行进一步的研究。　　目的:探讨中国南方汉族甲亢患儿 TSHR基因突变情况及其与儿童甲亢发病的相关性。　　方法:随机选取2009年7月～2014年7月在该院诊断的中国南方汉族甲亢患儿90例，男28例，女62例，诊断年龄为（7.5±3.4）岁。提取患儿的外周血基因组 DNA，采用聚合酶链式反应（PCR）扩增目的片段，纯化后直接测序，对患儿的TSHR基因第10外显子进行突变检测分析。50例无甲状腺疾病家族史的健康儿童作为正常对照。探讨TSHR基因第10外显子与儿童甲亢的相关性，相关性分析研究采用Logistic回归分析。　　结果:在90例甲亢患儿中，检测到3种突变，1种同义突变（c.1842A＞G，p.V614V），2种错义突变（c.2119C＞T，p.R707W，c.2181G＞C，p.D727E）。p.V614V在蛋白质水平并没有改变氨基酸，不影响 TSHR的结构和功能，无致病性。p.R707W是与人类癌症发病相关的SNP位点。甲亢患儿中有88例存在p.D727E突变，其中68例（77.3%）为纯合，20例（22.7%）为杂合突变；正常对照组中，35例（70%）存在p.D727E突变，20例（57.1%）为纯合，15例（42.9%）为杂合突变。甲亢组D727E中C等位基因的发生频率为86.7%，正常对照组为55%，两组间D727E等位基因出现的频率有显著差异。进一步的Logistic回归分析发现，D727E与儿童甲亢相关。　　结论:本研究对中国南方汉族90例甲亢患儿TSHR基因的第10外显子进行检测分析，发现3种突变位点（c.1842A＞G，p.V614V; c.2119C＞T，p.R707W;c.2181G＞C，p.D727E），p.V614V和p.R707W与甲亢无关，p.D727E与儿童甲亢具有相关性。