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背景甘露醇作为渗透性脱水剂,在临床上被广泛应用,但是对于甘露醇的肾脏损害作用并未引起重视。近几十年来,陆续有学者报道大剂量甘露醇引起急性肾功能衰竭(Acute renal failure,ARF)的病例,但没有较大规模的临床研究证实甘露醇与肾脏损伤之间的关系。脑外伤患者是发生急性肾损伤(Acute kidney injury,AKI)的高危人群,且这些患者往往长时间大剂量使用甘露醇。近年来随着AKI概念和分期标准的提出,临床医师对AKI的诊断和认识有了很大的提高,但运用新的诊断标准对脑外伤患者AKI发生情况、危险因素和预后的分析目前尚少,而且新的诊断标准也有利于更好地认识甘露醇的肾脏损害作用。我们选择这一人群进行回顾性病例对照研究,旨在寻找脑外伤患者发生AKI的危险因素,建立脑外伤患者发生AKI的预测模型,评价甘露醇在发病中的作用;评估脑外伤患者的短期预后及相关因素,观察AKI与预后的关系。方法(1)采用病例对照研究,回顾性分析2006年1月～2008年12月间复旦大学附属华山医院神经外科急救中心收治的脑外伤患者AKI的发生情况,AKI诊断采用RIFLE分期标准。对照组为同期入院、未发生AKI的脑外伤患者,匹配比例大于1:2。采用Logistic回归分析脑外伤患者发生AKI的危险因素,建立脑外伤患者发生AKI的预测模型,并运用接受者操作特性曲线(Receiver OperatingCharacteristic Curve,ROC曲线)及曲线下面积评价该模型对预测脑外伤患者发生AKI的敏感性和特异性。采用倾向性得分匹配法(Propensity Score Match,PSM)进一步分析甘露醇对脑外伤患者发生AKI的影响。(2)观察患者的短期预后情况,采用Kaplan-Meier生存分析比较各期AKI与非AKI患者的生存率。采用COX回归分析影响患者短期预后的相关因素,着重观察AKI对患者预后的影响,运用ROC曲线及曲线下面积评价RIFLE分期对预测脑外伤患者预后的敏感性和特异性。结果(1)共入选符合入选标准的患者171例,其中AKI组53例,非AKI组118例,所有病例均因脑外伤收入华山医院神经外科急救中心,其中男性131例,女性40例,男女比例为3.275:1,患者平均年龄45.92±16.50岁。单因素分析结果显示:年龄、高血压、急诊手术、SIRS、GCS评分、SOFA评分、SOFA呼吸评分、SOFA凝血评分、SOFA心血管评分、机械通气天数、红细胞悬液累计输注总量、血浆累计输注总量、呋塞米累计总剂量、托拉塞米累计总剂量、甘露醇累计总剂量是脑外伤患者发生AKI的危险因素。多因素Logistic回归分析显示:SOFA评分(OR=1.516,95%CI 1.222-1.881,P＜0.001)、托拉塞米累计总剂量(OR=0.016,95%CI 1.002-1.031,P=0.016)、甘露醇累计总剂量(OR=2.687,95%CI 1.062-6.800,P=0.037)是脑外伤患者发生AKI的独立危险因素。运用ROC曲线及曲线下面积评价由SOFA评分、托拉塞米累计总剂量和甘露醇累计总剂量三个变量组成的多因素Logistic回归模型对脑外伤患者发生AKI预测的敏感性和特异性,结果显示:ROC曲线下面积为0.901(P＜0.001),提示该模型对预测脑外伤患者AKI的发生具有良好的敏感性和特异性。倾向性得分匹配法(PSM)分析结果同样显示甘露醇总剂量是脑外伤患者发生AKI的独立危险因素。(2)脑外伤并发AKI患者的短期预后不佳,非AKI组、Injury组、Risk组和Failure组的入院28天死亡率分别为2.5%、21.7%、30.0%和70.0%,Kaplan-Meier生存分析显示非AKI组与各期AKI患者的入院28天生存率差异均有统计学意义(P＜0.001);非AKI组、Injury组、Risk组和Failure组的院内死亡率分别为3.4%、26.1%、30.0%和90.0%,Kaplan-Meier生存分析显示非AKI组与各期AKI患者的院内生存率差异均有统计学意义(P＜0.001)。单因素分析结果显示:年龄、高血压、急诊手术、入院Scr、GCS评分、SOFA评分、SOFA呼吸评分、SOFA凝血评分、SOFA心血管评分、血浆累计输注总量、呋塞米累计总剂量、甘露醇累计总剂量、RIFLE分期是脑外伤患者入院28天死亡的危险因素。多因素COX回归分析显示:SOFA心血管评分(HR=1.551,95%CI 1.174-2.049,P=0.002)和RIFLE分期(HR=2.219,95%CI1.412-3.212,P＜0.001)是脑外伤患者入院28天死亡的独立危险因素。RIFLE分期预测脑外伤患者入院28天死亡的ROC曲线下面积为0.848(P＜0.001),提示RILFE分期对预测脑外伤患者入院28天死亡具有良好的敏感性和特异性。结论AKI是脑外伤患者住院期间常见的并发症,甘露醇总剂量是脑外伤患者发生AKI的独立危险因素。AKI直接影响脑外伤患者的预后,轻度血清肌酐升高也与脑外伤患者的预后不良有关;AKI分期越高,入院28天死亡率和院内死亡率越高。RILFE分期对预测脑外伤患者入院28天死亡具有良好的敏感性和特异性。