【背景】颅脑外伤(Traumatic brain iniury,TBI),是一种常见创伤,在我国创伤发病率中仅次于四肢的损伤。颅脑外伤,尤其是重型颅脑外伤,往往累及多个部位,损伤程度较重,患者常常具有运动、意识、感觉、认知及语言功能等方面的障碍。而相较于运动障碍,语言及认知障碍对患者以后的生活影响更大。失语症(aphasia)是指因脑损害引起的语言能力受损或丧失,即因大脑的局部病变导致的语言障碍。患者在无意识障碍的情况下,对交流符号的认识和应用发生障碍,即语言的表达和理解能力受损或丧失。失语症患者能听到言语声和看到文字,但不能理解言语和文字的意义;无咽喉部肌肉瘫痪、共济失调或不自主运动,但不会说话或说出的话不能表达意思,使听者难以理解。目前国内外临床科研常用的评定失语症的量表主要有:波士顿诊断性失语症检查量表(Boston Diagnostic Aphasia Examination,BDAE)、西部失语症检查量表(WesternAphasia Battery,WAB)、汉语失语症成套测验(Aphasia Battery of Chinese,ABC)、中国康复研究中心汉语标准失语症检查量表(China Rehabilitation ResearchCenter Aphasia Examination,CRRCAE)等。认知是一种人们了解外界事物的活动,即知识的获得、组织和应用的过程,同时也是体现功能和行为的智力过程。认知功能主要涉及以下几个方面:1.思维(Thinking),包括概念形成(Concept formation)、创造力(Creativeness)、判断(Judgment)、决断(Decision making)、美学(Esthetics)、问题解决(Problemsolving),2.记忆,(Memory)包括瞬时记忆(instanteous memory)、短期记忆(Short-term memory)、长期记忆(Long-term memory),3.注意(Attention),4.想象(Imagination),5.直觉(Intuition),6.幻想(Fantasy)。脑部损伤的患者由于中枢神经系统受损,导致感觉、语言、记忆及思维方面障碍,从而影响认知功能。认知评定一般采用标准化量表测试方法,目前国内外临床较常用的量表有:洛文斯顿作业疗法认知评定成套测验(Loewenstein Occupational TherapyCognitive Assessment,LOTCA),简易精神状态量表(Mini-Mental StateExamination,MMSE),神经行为认知状态检查(Neurobehavioral Cognitive StateExamination,NCSE),功能独立性评定认知量表(Functional IndependenceMeasure,FIM)等。国内外学者的研究表明:脑损伤后失语症患者较无失语症患者存在更多方面的认知障碍且失语症患者的语言障碍与其认知功能之间是有相关性的,同时给予失语症患者有针对性的语言及认知训练可促进失语症患者的恢复。而专门针对脑外伤患者认知和语言功能的研究较少,因此本实验以重型颅脑外伤后失语症及无失语症患者的认知、语言情况为研究对象,通过观察重型颅脑外伤后失语症及无失语症患者的LOTCA评定量表得分及失语症患者的CRRCAE失语症评定量表各项指标与LOTCA认知评定量表各项指标之间有无相关性,分析失语症与无失语症患者的认知功能以及失语症患者的语言障碍与认知功能有无关系,为重型脑外伤后失语症患者的康复治疗提供依据。本实验所用的量表主要包括CRRCAE量表及LOTCA量表。CRRCAE评定量表,此量表借鉴日本标准失语症检查量表的设计理论和框架,并根据汉语词句用语的习惯和规则编制而成;是一份适用于汉语言语环境,并能适用于失语症的诊断和治疗评估的评定量表,具有良好的信度和效度。LOTCA评定量表是1973年为评定中东战争中的脑外伤士兵而制,1989年由以色列希伯来大学洛文斯顿康复医院公布;与其它评定量表相比LOTCA评定量表最大的特点是将多项作业任务引入认知评定,并具有效果肯定、操作简单、条目细化等优势。LOTCA的研制者在第一版的基础上加以完善形成第二版,其测试领域包括定向、视知觉、空间知觉、动作运作、视运动组织、逻辑思维6个方面,测试条目也由第一版的20项增加至第二版的26项。1999年中国康复研究中心引进并翻译了LOTCA第一版,LOTCA第二版由2004年开始陆续在我国各大城市运用。中文第二版LOTCA评定量表是目前较为优秀的认知功能评定量表,南方医院康复医学科、中山医及国内其它单位相继对其信度与效度进行了研究,结果良好;我科进一步将LOTCA第二版的操作与记分系统转化成计算机软件,对软件的信度、效度进行了验证,并研究了电脑版LOTCA评定较手工测试版可能具有的优越性。【目的】1.失语组和无失语组患者认知功能是否存在差异性;2.失语组患者的语言障碍与其认知功能之间是否存在相关性。【对象及方法】1.对象:2008年2月～2008年12月,南方医院康复科住院病人,病情平稳且能够配合失语及认知功能评定的重型颅脑外伤患者43例。纳入标准:①外伤后昏迷时间大于6h或格拉斯哥评分(GCS评分)小于8分;②脑外伤患者均经CT扫描或MRI检查证实;③患者病情稳定,意识清楚;④无因先天或年幼疾病导致学习困难而造成语言机能缺陷;⑤未给予系统的语言及认知训练;⑥患者脑外伤后均给予常规的临床治疗。排除标准:①既往有颅脑外伤史及脑血管意外史或其它颅内占位病史、脑炎史等;②外伤前有精神病史或吸毒、长期嗜酒史;③外伤时年龄小于18岁或大于65岁;④精神躁动或因其它原因而无法配合评定;⑤存在严重合并伤。满足标准的患者(均签署了知情同意书),根据临床表现、南方医院失语症筛查量表检测结果,将患者分为失语组、无失语组两组,失语组29人,无失语组14人。2.设计:为横断面研究及相关性分析。3.方法:43例符合标准的重型颅脑外伤患者均在接诊同时或小于1星期内进行CRRCAE及LOTCA量表检查。①CRRCAE量表:该量表由9大项30小项组成,Ⅰ.听理解,由4小项组成;Ⅱ.复述,由3小项组成;Ⅲ.口头表达,由5小项组成;Ⅳ.出声读,由3小项组成;Ⅴ.阅读,由4小项组成;Ⅵ.抄写,由3小项组成;Ⅶ.描写,由5小项组成;Ⅷ.听写,由3小项组成;Ⅸ.计算。除计算(满分20分,最低分0分)、水果命名(满分10分,最低分0分)外,其余各小项满分均为6分,最低分1分。②第二版中文LOTCA软件评测系统自动输出结果由6大项,26小项组成:Ⅰ.定向,由2小项组成;Ⅱ.视知觉,由4小项组成;Ⅲ.空间知觉,由3小项组成;Ⅳ.动作运作,由3小项组成;Ⅴ.视运动组织,由7小项组成;Ⅵ.逻辑思维,由7小项组成。除定向(满分8分,最低分1分)、组织分类(满分5分,最低分1分)外,其余各项满分均为6分,最低分1分,总分115分。【统计学处理】所收集的数据采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。①均衡性检验:两组患者年龄采用独立样本t检验(independent-samples t-test),受教育程度、外伤后昏迷时间采用非参数秩和检验中的两独立样本检验(nonparametric-test 2independent samples test);②两组患者LOTCA量表各大项及各小项得分之间的比较:采用非参数秩和检验中的两独立样本检验(nonparametric-test 2independent samples test);③失语组患者CRRCAE量表与LOTCA量表各项得分的相关性分析:应用典型相关性分析。(患者利手侧偏瘫的用非利手侧书写,对于双手无法书写的患者CRRCAE量表中的抄写、描写、听写这3项记为缺失值,不能完成的LOTCA评估项目也记为缺失值,结果分析涉及时排除)【结果】1.失语组与无失语组患者基线比较:符合标准的43例患者,均为右利手。失语组患者受教育年限的中位数为9.00,无失语组患者受教育年限的中位数为10.05;失语组患者外伤后昏迷时间的中位数为48.00,无失语组患者外伤后昏迷时间的中位数为84.00;失语组患者平均年龄为32.41±12.17,无失语组患者平均年龄为31.36±10.06。43例患者均进入结果分析,失语组患者和无失语组患者在年龄、受教育程度、外伤后昏迷时间这3方面的比较上无显著统计学差异,P＞0.05。2.两组患者认知功能比较:①失语组与无失语组患者LOTCA量表各大项得分的Mann-Whitney U检验结果:失语组与无失语组患者在定向、视知觉、空间知觉、动作运作、视运动组织、逻辑思维各项比较上均存在显著统计学差异,P值均＜0.01。②失语组与无失语组患者LOTCA量表各小项得分的Mann-Whitney U检验:除SP1、P1、TM、PC、DC这5小项两组患者比较无显著统计学差异,P值均＞0.05;其余各小项比较均存在显著统计学差异,两组患者在OP、OT、OI、SI、OF、OC、SP1、SP2、SP3、P1、P2、P3、GF、TM、PC、CB、PB、RP、DC、CA,这21小项的比较上P值均＜0.05。3.失语组患者CRRCAE与LOTCA评定量表各项目的相关性分析:重型颅脑外伤后失语症患者的语言障碍与认知功能存在正相关性。其中听理解障碍主要与定向能力、视知觉能力相关,复述障碍主要与定向能力、视知觉能力相关,但相关性较差,口头表达障碍主要与动作运作能力相关,出声读障碍主要与定向能力、动作运作能力相关,阅读障碍主要与定向能力、动作运作、视运动组织能力相关,抄写障碍主要与定向能力、视运动组织能力相关,描写障碍主要与逻辑思维能力相关,听写障碍主要与定向能力相关,计算障碍主要与定向能力、动作运作能力、视运动组织能力相关;听理解与LOTCA量表各项目的相关性较CRRCAE量表中其余几项强;定向能力与CRRCAE量表总的相关性较LOTCA量表中其余几项与CRRCAE量表总的相关性强。【结论】1.重型颅脑外伤后失语症患者较无失语症患者认知功能差。重型颅脑外伤后失语症患者与无失语症患者认知功能各大项比较均有显著统计学差异(P＜0.01,α=0.05)。两组患者认知功能各小项比较时,除SP1、P1、TM、PC、DC这5项两组比较无显著统计学差异外(P＞0.05,α=0.05),其余各小项比较均有显著统计学差异。2.重型颅脑外伤后失语症患者的语言障碍与认知功能关系密切。通过对CRRCAE量表及LOTCA量表各项目得分的典型相关性分析得出:LOTCA量表中各分项与CRRCAE量表中的听理解、口头表达、出声读、阅读、抄写、描写、听写、计算均存在正相关性,与CRRCAE量表中的复述存在正相关性,但较其它几项相关性差;存在语言障碍的患者最易产生的认知功能障碍为定向力障碍;CRRCAE量表中的听理解能力较量表中其余几项对LOTCA量表所涉及的认知功能影响大。3.根据以上结论,重型颅脑外伤后失语症患者是否需要进行认知功能评估以及是否需要根据评估结果进行针对性的认知功能训练以配合语言训练,这个问题值得进一步探讨。