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目的:通过对非梗阻性无精子症(NOA)患者术前和术中的各项指标的研究及评估,寻找对显微取精(Microdissection testicular sperm extraction,Micro-TESE)获精结局有预测价值的方法及评估手段,为临床医生选择更为合理的治疗方案提供理论参考,最大程度的减少患者不必要的损伤。方法:回顾性分析2016年3月至2019年1月,在吉林大学第一医院行Micro-TESE的189例NOA患者。通过对NOA患者临床指标,病因,病理,术中睾丸曲细精管的评估,以预测显微取精的成功率及指导手术方案。术前常规临床指标包含临床病因,临床指标(年龄,睾丸体积,生殖激素)及常规病理学诊断;术中评估指标包含曲细精管均一性及曲细精管直径。并探索新的研究方法(包含遗传学病因)的进一步检测及分类,病理的进一步分类。常规临床指标的分类方法:(1)年龄:≤30岁组,>30岁组;(2)睾丸体积:≤5ml组,5-10ml组,≥10ml组;(3)促卵泡刺激素(FSH):≤12.4m IU/l组,12.4-24.8m IU/l组,≥24.8m IU/l组;(4)促黄体生成素(LH):≤8.6m IU/l组,8.6-17.2m IU/l组,≥17.2m IU/l组;(5)睾酮(T):≤9.9nmol/l组,>9.9nmol/l;(6)病因:克氏综合征(KS),Y染色体微缺失,隐睾,睾丸炎,特发性NOA;(7)常规病理分型:唯支持细胞综合征(SCOS),生精阻滞(MA),生精功能低下(HS),透明样变。新的研究方法如下:(1)增加染色体核型检查的核型数,寻找小比例的嵌合型KS与获精的相关性。(2)高通量测序法增加Y染色体微缺失检查的STS位点,明确缺失的片段及新的STS缺失位点。(3)基因捕获测序技术筛查基因突变位点。(4)病理一致性分型:根据是否仅含有单一的病理组织类型进一步分为8类:完全型SCOS,混合型SCOS,完全型MA,混合型MA,完全型HS,混合型HS,完全型透明样变,混合型透明样变;(5)术中评估方法:(1)术中曲细精管均一性:均一曲细精管组,不均一曲细精管组;(2)曲细精管直径:≥100μm组,<100μm组。结果:1.总获精率:入组189例,获精61例,获精率为32.3%。2.ROC曲线显示病理,睾丸体积,T具有预测价值。3.临床指标分析(1)获精组T水平和睾丸体积显著低于未获精组(P=0.038;P=0.013)。(2)睾丸体积分组:≤5ml组的获精率显著高于5-10ml组(P<0.001)以及≥10ml组(P=0.032)。(3)T水平分组:≤9.9nmol/l组获精率显著高于>9.9nmol/l组(P=0.009)。(4)年龄,FSH,LH对获精率无影响,无统计学差异。4.病因学分析(1)获精率:特发性NOA获精率显著低于克氏综合征(P=0.001)和隐睾组(P<0.001)。(2)各种病因的获精组与未获精组的获精率比较均无统计学差异。(3)克氏综合征:增加染色体核型检查数可以测出小比例嵌合型KS,含有46,XY正常核型的嵌合体获精率增高。(4)Y染色体微缺失:高通量测序方法可检测新的缺失位点,明确具体缺失的区域及大小,较常规PCR方法更具优势。(5)基因筛查:基因捕获测序共检测NOA患者35例,5例为阳性结果,检出率为14.3%。发现的变异基因分别为TEX11,KISS1R,HSF2,NR5A1,DNAH11。其中TEX11,HSF2,NR5A1具有NOA致病性,具有一定的指导意义。5.病因结合临床指标分析:(1)在特发性NOA中,睾丸体积≤5ml且FSH≥24.8m IU/ml获精率显著高于睾丸体积5-10ml且FSH 12.4-24.8m IU/ml组(P=0.026)。(2)在特发性NOA中,睾丸体积≤5ml且任一LH组获精率均显著高于睾丸体积5-10ml组且LH 8.6-17.2m IU/ml组(三组均P<0.05)。(3)在特发性NOA中,当睾丸体积≤5ml且T水平正常的获精率显著高于睾丸体积5-10ml组且T水平低下组(P=0.006)及正常组(P=0.01);睾丸体积≥10ml且低T水平组获精率显著高于睾丸体积5-10ml组且低T水平组(P=0.041)。6.病理组织学分析(1)获精率:SCOS组的获精率显著低于HS组(P<0.001)和透明样变组(P=0.001);MA组的获精率显著低于HS组(P=0.002)。(2)SCOS获精组睾丸体积显著低于未获精组(P=0.002)。其他病理分型无统计学差异。7.病理结合临床指标分析:(1)SCOS组中,睾丸≤5ml组获精率显著高于睾丸体积5-10ml组(P=0.043)及≥10ml组(P=0.016)。(2)透明样变性组中,LH水平8.6-17.2m IU/ml获精率显著高于LH≥17.2m IU/ml(P=0.041)。(3)MA组和HS组中,低T水平获精率显著高于正常T水平组(分别为P=0.026;P=0.004)。其他无统计学差异。8.病理组织单一性分析(1)获精率:混合型病理组织组显著高于单一型病理组织组(P<0.001),混合型SCOS获精率显著高于单一型SCOS(P=0.019)。(2)单一型病理获精组的T水平显著低于未获精组(P=0.024);混合型病理组间无统计学差异。9.术中评估(1)获精率:不均一曲细精管组的获精率显著高于均一组(P<0.001);一侧未获精,不均一组的对侧睾丸获精率显著高于均一组(P<0.001)。(2)获精组与未获精组获精率无统计学差异。10.病因/病理结合术中评估(1)在特发性NOA(P<0.001)及克氏综合征(P=0.007)组中,不均一曲细精管组的获精率显著高于均一组。其他无统计学差异。(2)特发性NOA一侧未获精,不均一组对侧睾丸获精率显著高于均一组(P=0.007)。(3)SCOS组及透明样变性组,不均一曲细精管组的获精率显著高于均一组获精率(P=0.003,P=0.002)。其他无统计学差异。(4)SCOS组中,曲细精管直径≥100μm的获精率显著低于<100μm组(P<0.001)。≥100μm组行对侧睾丸手术31例,全部未获精。结论:1.睾丸体积≤5ml或者睾酮≤9.9nmol/l对获精率具有较低的预测价值。2.不同病因中,特发性NOA获精率低,当其结合睾丸体积及生殖激素时可提高预测的准确性;增加克氏综合征患者核型检测数量可以找到小比例嵌合,含有46,XY嵌合体克氏综合征获精率高;致病基因筛查可以发现未知的病因,指导手术方案的选择。3.睾丸病理组织分型中,唯支持细胞综合征获精率显著低于生精功能低下,对NOA获精结局具有较好的预测价值;病理组织分型结合不同临床指标以及病理组织的单一性分型进一步提高了获精率预测的准确性。4.特发性NOA或唯支持细胞综合征结合术中评估为均一型曲细精管时,或唯支持细胞综合征结合曲细精管直径≥100μm时一侧睾丸未获精,另一侧获精率极低,在患者知情同意后可行另一侧睾丸的浅层手术甚至取消手术。