[目的]本研究将针对医药领域的特殊性以及监管透明现状,围绕基层医疗卫生机构和医生为主体,从用药信息公开、觉察压力形成和处方行为反应层面,研究药品使用监管透明的理论与方法,建立用药监管透明作用机制,为用药科学监管提供理论支撑。[方法]本研究采用定性和定量相结合的研究方法。在心理学、组织行为学和公共管理透明监管等理论基础上,界定本研究的基本概念;借鉴国外透明监管的行为刺激模型提出本研究假设。采用了区组配对随机对照的研究设计,将湖北省某市20家基层医疗机构经匹配后随机分到干预组和对照组。从2013年10月起,干预组医生的处方用药质量指标(抗生素处方率、注射剂处方率和平均处方费用)每月初进行排名和公开,干预时间为一年。设计基层医疗机构的基本情况调查表,收集20家医院的基本情况；设计医生透明觉察压力调查问卷,每隔三个月调查一次,共调查了363名医生。设计医生访谈提纲,对20名医生进行深度访谈。定性资料录入NVivo软件进行质性研究和典型案例分析。构建广义估计方程模型,评价实施透明监管对干预组用药质量的影响。对门诊常见病上呼吸道感染运用倍差法,通过构建多元线性回归模型或者logistic回归模型进行深入评价。使用层次回归法研究觉察压力对医生处方行为的调节效应影响。数据管理和统计分析在Stata12.0中完成。[结果]1透明作用机制的概念和理论研究借鉴国内外医疗信息透明的研究成果,对透明、监管透明、透明觉察压力、用药信息公开等概念进行界定。基于Fr(?)lich等提出的透明监管下临床服务提供者行为概念模型,纯粹的质量信息公开是通过三个方面的刺激压力推动服务提供方的质量改善。2处方质量信息透明作用的效果评价透明处方质量信息的干预,没有明显地改善医生处方质量。医生抗生素处方率降低1.32个百分点(95%置信区间(-3.26,0.63)),注射剂处方率降低0.99个百分点(95%置信区间(-3.08,1.09))。干预组医生的平均处方费用微弱地上升了4%(95%置信区间(0%,8%))。门诊最常见疾病上呼吸道感染的分析表明透明干预产生了有限的效果。医生处方口服型抗生素的比例下降了9个百分点(95%置信区间(-17.36,-1.07)),二联抗生素的处方率下降了7个百分点(95%置信区间(-13.94,0.00))。但是医生静脉注射率、大输液率和平均处方费用没有产生显著性变化。3基于透明觉察压力的作用机制分析处方医生对于用药信息公开的觉察压力都处于中等偏下的水平。用药质量排名和公开措施,在开始阶段没有立即使医生产生相应的觉察压力。在终末阶段,干预组医生觉察压力要显著地高于对照组,但觉察压力依然较低。女性医生和年龄稍大的医生对于监管透明的觉察压力都较高,表明该群体对透明信息更敏感。总体上,透明觉察压力得分与处方质量指标的相关性不明显。层次回归模型的分析结果表明,在当前的用药信息透明下,医生觉察压力程度对实际处方行为不具有显著性的调节作用效应。无论基层医疗机构的处方医生的透明觉察压力程度如何,都不会影响到医生的抗生素处方率、注射剂处方率和平均处方费用。另外,医生的年龄、收入、职称、工作负荷、工作科室有显著性影响。4医生访谈资料和典型案例分析访谈资料分析表明,大部分的医生都不认为有来自透明的觉察压力。绝大多数医生认为用药信息透明公开和排名不会影响自己接诊的病人数量；极个别医生认为当你排名很差时才会有影响。由于支付者(如医疗保险、患者)、管理者(如监管机构、医院领导)都没有结合公开信息开展监管工作,来自透明公开考核的压力显得非常有限。绝大多数医生觉得同事之间名誉没有影响；极少个别医生认为会带来一定影响。大部分医生能够理解公开指标的含义,但仍有部分医生不清楚。典型案例分析表明,基层医疗机构的骨干医生对于透明公开的觉察压力和应对策略因个人特质而异,但工作环境(领导重视、绩效激励等)起到重要影响作用。关注和觉察到名誉影响者,会更积极采取措施去调整处方行为。5基于觉察压力的透明作用机制的障碍分析(1)透明公开来自患者的觉察压力非常有限。透明作用机制里信息使用者的关注和反馈是重要的一环。患者的不关注和不使用,医生也就失去了行为改变的重要的促动压力之一。绝大多数医生认为用药信息透明公开和排名并不会影响到自己接诊的病人数量,缺乏来自患者“市场份额”变化的觉察压力。(2)透明公开信息的考核压力缺乏。当前透明干预并没有任何的配套考核措施,所以相应的觉察压力是很有限的。医生认为透明公开的质量信息与个人收入、职称晋升都没有影响,有些人觉得以后会有,但是也断定其影响不大。(3)形象名誉和领导印象的相应压力不强。绝大多数医生觉得透明公开对职业荣誉、同行名誉没有影响,仅有极少个别医生认为会有点影响。领导印象带来的觉察压力因人而异,然而领导对于透明公开的态度显得很重要。[结论]在当前实际环境中,基于觉察压力的用药信息透明作用机制的效果受到多方面的限制。公开透明本身并不是直接产生作用的,要使透明作用机制更好的发挥作用需要满足特定的条件。可以从以下三大方面强化透明作用机制：(1)科学设计用药信息透明公开政策。透明公开政策要适应当地的宏观与微观环境。医疗保健市场的组织形式、市场竞争特性,是影响公开报告对于改善质量的重要影响因素。公开需要慎重考虑用药质量透明的评价层面,需要研制用药质量公开指标的风险调整方法。公开透明的方式应该丰富而有效,并产生广泛影响。(2)提升用药信息使用者的关注意识和使用力量。要充分发挥透明作用机制的效果,迫切需要提高公众对医疗质量信息的关注意识,提升社会公众的信息素养。社会公众的健康素养影响着对透明公开的医疗服务信息的理解和利用,因此迫切需要提高社会公众的健康素养。(3)强化刺激服务提供者对于公开数据的反应。在当前的公立医疗机构中,建设领导重视透明公开的组织文化,将会增大透明公开所带来的医疗质量提升动力。医生对于质量信息公开报告的关注度较低,可配套相应的经济刺激措施。通过各方面的努力去认可医生专业技术,培养医生职业荣誉感。另外,要注意避免处方质量信息透明带来的负面影响。[创新与不足](1)研究创新。首先,本研究将国际上医疗质量透明的理念创新性地引入到初级保健的不合理用药领域。其次,本研究首次提出了透明觉察压力,开展了透明作用机制的实证研究。再次,本研究使用了证据力度较高的研究设计——区组配对随机对照试验,在实际分组过程中对随机单位的综合评价匹配,将非干预因素的可能影响降到最低程度。(2)研究不足。第一,研究对象选取基层医疗卫生机构,医生的公开透明意识低,以及公众健康素养较低。第二,干预包的设计存在局限,实施干预的时间也有限。第三,机构相关的监管政策和经济运营调查缺乏。第四,实际干预效果可能会受到无法控制的混淆因素的影响。