论文部分内容阅读
背景：动脉粥样硬化(Atherosclerosis，AS)是一种严重影响人类健康的慢性疾病，是由一系列危险因素如年龄、性别、脂质代谢异常、高血压、吸烟、环境代谢及遗传因素等相互作用而形成的。其中，血脂异常是AS最重要的危险因素。在发达国家AS属于死亡率最高的疾病，同时，我国心脑血管硬化的发病率也逐年增高。近年来，许多研究致力于阐明AS斑块形成的机制，目前主要有三种假说，分别是“损伤-反应”假说、“停滞-反应”假说和“氧化修饰”假说。其中，最重要的是“氧化修饰”假说，假说提出，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c)导致AS形成的主要机制是：1.)趋化循环中的单核细胞“内陷”入内膜下间隙；2.)抑制巨噬细胞的能力使其“定居”于内膜；3.)提高脂蛋白的摄取率导致泡沫细胞的形成；4.)具有细胞毒性，从而使得内皮完整性受损。因此，LDL-c的氧化被认为是引起和加速早期动脉粥样硬化损伤、脂纹形成等生物过程的关键环节。
目前关于ox-LDL的研究中，多认为冠心病患者循环中ox-LDL水平明显增高，故可作为评价冠心病危险性的一项生化指标。部分研究发现，AMI组患者ox-LDL水平明显升高，SAP和UAP组ox-LDL水平升高，但二者升高的水平十分相似，提示ox-LDL水平升高与斑块的不稳定性无关。然而，另有研究发现，ox-LDL水平的增加与急性冠脉综合征(ACS)的严重程度呈正相关，提示ox-LDL的水平与冠脉AS斑块的不稳定性和斑块破裂有关。同时，在临床工作中，我们经常会遇到这样一种情况：一些患者TC和/或LDL-c水平很高，却没有AS；而另一些患者TC和/或LDL-c水平不高，却患有严重的AS，甚至AMI。这使我们想到，冠心病的危险性可能与LDL-c的氧化有关。而由于循环中ox-LDL的水平变异程度较大，目前国内外的研究难于为其制定一具体数值，从而根据它的高低来评估冠心病的危险性。因此，本研究不仅针对循环中ox-LDL的水平，即LDL氧化的总量，更加着重于LDL氧化的相对比率，欲了解ox-LDL在冠心病患者的水平，ox-LDL及其氧化比率在冠心病的预测价值。
研究目的：
本研究通过测定冠心病组(AMI、UAP、SAP)和非冠心病组(一般对照和高脂血症对照)患者的ox-LDL水平，计算ox-LDL氧化比率(ox-LDL/TC、ox-LDL/LDL、ox-LDL/HDL和ALB/ox-LDL)，比较五组间ox-LDL及其氧化比率的差别，他们与高血压、糖尿病和吸烟的关系，并通过ROC曲线了解他们在冠心病的预测价值。
材料与方法：
1.研究人群：入选范围：2005年8月——2006年3月中山大学附属第一医院心血管内科和内科的住院病人和部分门诊病人。共有病例数262例：其中AMI组49例，UAP组55例，SAP组57例，非高脂对照组49例，高脂血症对照组52例。所有入选者在抽血前均未接受过他汀类药物治疗。
2.入选标准：入选的病例组患者严格按照冠心病诊断标准，非高脂对照组排除冠心病、周围AS(间歇性跛行)、高脂血症、严重肝肾疾病或卒中史的住院及门诊病人。高脂血症对照组选择在上述基础上LDL-c＞3.62mmolL-1或TC＞5.7mmolL-1的病例。
3.ox-LDL的测定：1)原理：采用双抗夹心ELISA法。2)样本的留取：与空腹血糖、血脂同一天静脉采血，3ml加入干燥试管中，摇匀，分离血清，-80℃冰箱保存，于2月内测定ox-LDL。3)操作步骤：严格按照说明书执行。
4.其余指标的测定1)BMI：人体参数测定身高、体重：受试者脱鞋免冠、穿单衣测量，分别以cm，Kg为单位记录，精确度分别为0.1cm和0.1Kg。BMI=体重(Kg)/身高2(m2)。2)基线资料的收集：所有入选者常规记录年龄、性别、吸烟史、既往糖尿病、高血压病史，监测血压。3)入院第二天常规静脉采血(与ox-LDL同一天)检测FPG、TC、TG、HDL、LDL、ALB、GHBA1C等。急性心肌梗死的患者在入院抽血检测血清心肌坏死标记物浓度时，同时抽血检测ox-LDL。
统计：
所有的数据资料均采用统计软件SPSS13.0进行处理分析，基线资料、ox-LDL及其氧化比率、LVEF、LVEDD均用均数±标准差来表示，组间比较用ANOVA方差分析。通过logistic回归分析ox-LDL、年龄及血脂水平对AMI患者短期预后的影响，并通过ROC曲线了解ox-LDL及其氧化比率在冠心病的预测价值。P值小于0.05被认为是有统计学意义的。
结果：
1.基线资料
共收集病例262例：其中AMI组49例，UAP组55例，SAP组57例，非高脂对照组49例，高脂血症对照组52例。五组在性别、2hPG、TG方面无明显差异，而年龄、BMI、吸烟情况、空腹血糖、TC、HDL、LDL和肌酐水平的差别有统计学意义(P＜0.05)。冠心病组的ox-LDL、ox-LDL/TC、ox-LDL/HDL、ox-LDL/LDL明显高于对照组和高脂组，对照组的ALB/ox-LDL明显高于冠心病组和高脂组，而SAP组和UAP组的ox-LDL、ox-LDL/TC、ox-LDL/HDL、ox-LDL/LDL和ALB/ox-LDL均无明显差异。冠心病组患者TC、LDL-c、ox-LDL的水平及其氧化比率(ox-LDL/TC、ox-LDL/HDL、ox-LDL/LDL)明显高于非高脂对照组，ALB/ox-LDL明显低于非高脂对照组，而两组的LDL/TC比率无明显差别。
2.亚组分析：
五大组根据患者是否患有高血压和/或糖尿病，再分为四小组，共20小组：1)无论是单纯AMI组还是合并高血压和/或糖尿病组，ox-LDL及其氧化比率无明显差别。2)而合并高血压和/或糖尿病的SAP/UAP/高脂组患者，ox-LDL、ox-LDL/TC、ox-LDL/HDL高于单纯SAP/UAP/高脂组患者。3)非冠心病组情况，合并有糖尿病和/或高血压的患者其ox-LDL、ox-LDL/TC、ox-LDL/LDL均高于单纯对照组，但四组间的差别无统计学意义。
3.ox-LDL及其氧化比率在不同级别高血压患者中是否存在差别：
高血压患者ox-LDL水平及其氧化比率明显高于对照组(P＜0.05)，而高血压各级之间无明显差别，
4.ox-LDL及其氧化比率在不同吸烟情况的患者中是否存在差别：
不吸烟组、既往吸烟组和现在吸烟组患者ox-LDL、ox-LDL/TC、ox-LDL/HDL、ox-LDL/LDL逐渐升高(P＜0.01)，ALB/ox-LDL逐渐下降(P＜0.05)，见图4，三组之间的差别有统计学意义。
5.ox-LDL与血脂的相关性：
无论是非冠心病组还是冠心病组，ox-LDL水平与LDL、TC水平无相关性，冠心病组ox-LDL水平与HDL呈负相关，而对照组无此相关性。
6.ox-LDL及其氧化比率的诊断价值：
ox-LDL、ox-LDL/TC、ox-LDL/HDL、ox-LDL/LDL的曲线下面积分别为0.681，0.720，0.727和0.710(P＜0.001)，而TC、HDL、LDL的曲线下面积均小于0.50(P＜0.001)。ox-LDL/TC的变异程度最低，在ox-LDL/TC=7.61时，灵敏度为0.739，特异度为0.743。
7.ox-LDL对短期预后的影响：
AMI组患者49例，其中死亡患者7例，对AMI组患者行多因素logistic回归分析，提示年龄、TC、ALB、HDL、LDL和ox-LDL与短期预后均没有显著的相关性(P＞0.05)。
结论：
1.冠心病患者TC、LDL-c的水平明显升高。
2.ox-LDL、ox-LDL/TC、ox-LDL/HDL、ox-LDL/LDL在冠心病患者明显升高。3.ALB/ox-LDL的比率减低的患者发展为AMI的危险性增加。
4.SAP、UAP和高脂血症患者，如果合并有高血压和/或糖尿病，或者长期吸烟，LDL的氧化易感性增加。
5.冠心病组患者ox-LDL水平与TC、LDL无明显相关性，与HDL轻度负相关。
6.ox-LDL/LDL、ox-LDL/TC、ox-LDL/HDL和ox-LDL是良好的可以用来识别冠心病患者的标记物，但ox-LDL/TC的变异性相对小，当ox-LDL/TC＞7.61时，发生冠心病的危险性明显增加。