论文部分内容阅读
目的比较产妇分娩时0.5μg/mL舒芬太尼或2μg/mL芬太尼混合0.1%罗哌卡因患者自控硬膜外镇痛（PCEA）对产妇和新生儿的影响。方法一般资料收集上海市第一妇婴保健院2007年10月—2008年5月的足月、单胎、头位并经阴道分娩的初产妇180例,要求行分娩镇痛的产妇均签署知情同意书,所有患者均无硬膜外阻滞禁忌证,美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级,要求行分娩镇痛的产妇随机分为2组:舒芬太尼复合罗哌卡因PCEA组（S组）,60例,芬太尼复合罗哌卡因PCEA组（F组）,60例,未行任何镇痛处理的60例为对照组（D组）,三组间上述各项指标的差异均无统计学意义。麻醉方法镇痛前开放上肢静脉,当产妇宫口开至3 cm时,在L2-L3间隙行硬膜外穿刺并向头端置管4cm。S组:硬膜外注射0.1%罗哌卡因与0.5μg/mL舒芬太尼混合液,试验剂量为5mL;观察5min证实导管在硬膜外腔后,追加上述混合液10mL;30min后,以0.1%罗哌卡因混合0.5μg/mL舒芬太尼行PCEA。F组:混合液中,以2μg/mL芬太尼替代0.5μg/mL舒芬太尼,其他用药情况均与S组相同。两组患者自控镇痛（PCA）剂量均为5mL,背景剂量均为5mL,锁定时间均为15 min,宫口开全时停止PCEA给药,待胎儿娩出后可再次给药用于会阴侧切或缝合切口,分娩结束后拔除硬膜外导管。观察指标镇痛过程中,常规监测产妇生命体征:无创动脉压（BP）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）和呼吸频率（RR）。产前焦虑状况评估（SAS）采用焦虑自评量表评价镇痛前的焦虑状况,要求产妇根据分娩前2周内的心理状态回答焦虑自评量表中20个问题,每个问题含4个备选项,自行选择,由观察者统计所选项目的分值的总分,并经公式计算得到标准分。采用视觉模拟疼痛评分法（VAS）评估硬膜外给药后10、30、60、120和180 min、宫口开7～8 cm及宫口开全时的产痛情况。宫口开大程度、宫缩频率、宫缩持续时间、各产程时间。镇痛药物用量:PCA药物总量、PCA按压次数和有效次数。运动神经阻滞程度评价采用改良Bromage评分。采用170Series型胎心产力描记仪动态监测胎儿心率。记录镇痛期间瘙痒、恶心、呕吐、尿潴留、和阴道出血量（分娩期及产后2h内阴道出血总量）。记录产程及器械助产率、催产素的使用量、新生儿1、5 min Apgar评分。新生儿娩出后第1次呼吸前,即用两把钳子夹住近胎儿端的一段脐带,立即用肝素化的注射器抽取脐动脉血1mL,采用美国雅培（Abbott）公司i-STAT微量血气分析仪及相应的试剂测定血气分析。新生儿出生后第1、2、3、5d,按照鲍秀兰创建的神经行为评分（NBNA）20项指标进行新生儿NBNA评分,分别记录为NBNA1、NBNA2、NBNA3和NBNA5,测试符合测试要求的房间内进行,由经过专门培训并取得合格证的新生儿科高年资医师承担。包括行为能力6项、被动肌张力4项、主动肌张力4项、原始反射3项,一般状态3项,每项评分有3个分度,即0、1和2分。满分40分,≥35分为正常。结果三组产妇在年龄,身高,体重,孕周,产前SAS评分,镇痛前宫口、新生儿体重等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与镇痛前比较,F,S组镇痛10,30,60min后收缩压和舒张压均降低（P＜0.05）三组各时点的心率差异无统计学意义（P＞0.05）,与D组比较,F组和S组镇痛后各时点收缩压均有所下降,但在正常生理范围内,说明宫缩痛可以使血压升高。给予PCEA后,S、F组的VAS评分逐渐降低（P＜0.01）,在宫口开全时S组显著低于F组（P＜0.01）。S、F组间其余各时点差异均无统计学意义（P＞0.05）。S、F组镇痛后各时点VAS评分均显著低于D组（P＜0.01）。S组与F组间按压次数、总按压次数/有效按压次数的差异无统计学意义（P＞0.05）。与F组比较,S组首次PCA时间延迟14min,PCA用量少（P＜0.05）,镇痛起效时间和VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。S、F组Bromage评分麻醉前、麻醉后两组差异均无统计学意义。S、F组产妇使用催产素的构成比明显高于D组（P＜0.01）。与D组相比,S、F组第一产程时间缩短,第二产程时间延长,第三产程时间三组间比较差异无统计学意义。三组间器械助产、剖宫产率和新生儿1、5 min Apgar评分的差异无统计学意义（P值均＞0.05）。三组间血气分析的各项指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）。三组新生儿NBNA评分比较新生儿出生后24h时,F组的NBNA1显著低于S组和D组（P值均＜0.05）。三组间NBNA2、NBNA3和NBNA5评分的差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。三组新生儿NBNA总分均＞35分。结论产妇分娩时舒芬太尼或芬太尼复合罗哌卡因患者自控硬膜外镇具有起效快,镇痛作用强,维持时间长等特点。镇痛组（S、F组）分娩过程中催产素使用率增加但不增加剖宫产率和阴道器械助产率。与D组相比,S、F组第一产程时间缩短,第二产程时间延长,第三产程时间三组间比较差异无统计学意义。新生儿脐动脉血气;1、5 min Apgar评分和神经行为评分（NBNA）无明显差异性。产妇分娩时舒芬太尼或芬太尼复合罗哌卡因患者自控硬膜外镇对产妇和新生儿是安全有效而无明显不良影响的。