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【目的】比较我国慢性病老年人的卫生服务利用与疾病直接经济负担在不同失能类型、共病患病情况下的差异，分析失能类型、共病患病情况对卫生服务利用与疾病直接经济负担的影响，并探讨疾病直接经济负担和卫生服务利用的其他影响因素，提出与老年人疾病经济负担减轻、健康状况改善相关的针对性策略。
【方法】在对失能评估与分类方法、失能和慢性病共病分别与卫生服务利用及费用的关系、疾病经济负担的影响因素、失能预防和共病管理策略等进行文献分析的基础上，利用中国健康与养老追踪调查2015年数据进行实证分析。本研究选取60岁及以上且至少患一种慢性病的老年人作为研究样本(样本量为7155例)，在对不同失能类型样本的卫生服务利用和疾病直接经济负担进行描述统计的基础上，分别采用潜类别分析和关联规则分析确定样本的共病潜在类别及各潜类别的共病组合模式，再运用负二项回归模型、二元Logit回归模型和多元线性回归模型研究失能类型、共病患病情况、人口社会经济及健康相关因素对卫生服务利用与疾病直接经济负担的影响。
【结果】
1.总体样本中，共病患病率为61.4%；认知功能、IADL和ADL受损率分别为57.3%、41.4%和32.4%；失能分型方面，未失能者占比较小，为24.6%，中度、中重度、重度和轻度失能者分别占总体的34.2%、17.0%、14.8%和9.4%。共病与否在ADL、IADL与认知功能受损情况以及失能分型构成上的差异均通过了显著性检验；随着ADL与IADL受损情况加重，共病患病率也增长，而认知功能未受损老人的共病患病率较高于认知功能受损老人。
2.描述性统计分析发现，就诊率、住院率、自我治疗率、就诊次数和住院次数五项反映卫生服务利用的指标以及直接经济负担、直接医疗与非医疗负担在不同失能类型上的差异均具有统计学意义；其中，就诊率、住院率、住院次数、直接医疗负担和直接经济负担随失能程度加重而呈增长趋势。
3.潜类别分析揭示了5种共病潜类别人群，即高循环系统疾病患病率组(n=634，8.9%)、高呼吸系统疾病患病率组(n=1056，14.8%)、高肌肉骨骼系统疾病患病率组(n=1407，19.7%)、高消化系统疾病患病率组(n=1421，19.9%)和较低患病率组(n=2637，36.9%)。且关联规则分析结果得到各潜类别人群的主要共病组合模式。描述性统计分析发现，五项反映卫生服务利用的指标以及直接经济负担、直接医疗与非医疗负担在是否共病、不同共病数量与共病潜类别上的差异皆有显著性。对于就诊率、住院率、自我治疗率、就诊和住院次数以及直接经济负担、直接医疗与非医疗负担，皆以高循环系统疾病患病率组为最高，共病者高于非共病者；随共病数量增加，直接经济负担、直接医疗与非医疗负担也增加，且就诊率、住院率、自我治疗率、就诊和住院次数呈增长趋势。
4.多因素分析结果显示，失能类型、共病数量和共病潜类别是影响卫生服务利用、疾病直接经济负担的因素。其中，相比未失能者，中重度和重度失能者就诊和住院次数更多而自我治疗概率更低，且直接经济负担更多；共病者比非共病者有更多的卫生服务利用和直接经济负担，且共病数量在其中起到正向影响；相比其它组别，高循环系统疾病患病率组的卫生服务利用水平、直接经济负担更高。此外，男性自我治疗概率更低，住院次数和直接经济负担更多；城职保、其他医保老人比自费老人有更多卫生服务利用和直接医疗负担；农村老人比城市老人有更多直接非医疗负担。
【结论】
1.失能类型与慢性病老年人的住院服务利用密切相关，重度失能的共病老人疾病直接经济负担更为严重。这提示为减轻医疗资源供给压力和失能人员费用负担，一方面需立足于防范失能发生与加重，进行综合有效干预策略措施的制定与实施；另一方面应加快建立针对失能人群的正式的长期照护保障制度，合理保障失能人员医疗费用。此外，也表明对于失能老人，慢性病与共病的防控管理尤为重要。
2.高共病数量与心血管病共病老人卫生服务利用频繁且面临沉重的疾病直接经济负担。建议持续推进慢性病与共病的早期预防筛查和病情控制管理工作；继续加强心血管疾病基层预防与健康管理工作，并积极防控心血管病患者共患其他慢性疾病，尤其是糖尿病；加快建立我国规范化共病临床实践指南，以发展全科医学、完善全科医生制度为抓手推动向多病共治模式的转变。
3.农村慢性病老人比城市慢性病老人面临着更高的直接非医疗负担。建议在进一步完善老少边穷地区医疗资源配置、提高居民资源利用可及性的同时，对于广大农村地区，医疗卫生服务体系建设需持续发力在能力建设方面，居民就医可及性的提升需更强调优质医疗资源的可及性。
4.参与保障力度较高的城镇职工基本医疗保险和公费医疗的老人比未参保老人自付费用支出更多，提示需从医疗服务需方和供方两方面强化医疗费用控制力度，促成患者自付费用负担和医保基金支付压力进一步减轻。
【方法】在对失能评估与分类方法、失能和慢性病共病分别与卫生服务利用及费用的关系、疾病经济负担的影响因素、失能预防和共病管理策略等进行文献分析的基础上，利用中国健康与养老追踪调查2015年数据进行实证分析。本研究选取60岁及以上且至少患一种慢性病的老年人作为研究样本(样本量为7155例)，在对不同失能类型样本的卫生服务利用和疾病直接经济负担进行描述统计的基础上，分别采用潜类别分析和关联规则分析确定样本的共病潜在类别及各潜类别的共病组合模式，再运用负二项回归模型、二元Logit回归模型和多元线性回归模型研究失能类型、共病患病情况、人口社会经济及健康相关因素对卫生服务利用与疾病直接经济负担的影响。
【结果】
1.总体样本中，共病患病率为61.4%；认知功能、IADL和ADL受损率分别为57.3%、41.4%和32.4%；失能分型方面，未失能者占比较小，为24.6%，中度、中重度、重度和轻度失能者分别占总体的34.2%、17.0%、14.8%和9.4%。共病与否在ADL、IADL与认知功能受损情况以及失能分型构成上的差异均通过了显著性检验；随着ADL与IADL受损情况加重，共病患病率也增长，而认知功能未受损老人的共病患病率较高于认知功能受损老人。
2.描述性统计分析发现，就诊率、住院率、自我治疗率、就诊次数和住院次数五项反映卫生服务利用的指标以及直接经济负担、直接医疗与非医疗负担在不同失能类型上的差异均具有统计学意义；其中，就诊率、住院率、住院次数、直接医疗负担和直接经济负担随失能程度加重而呈增长趋势。
3.潜类别分析揭示了5种共病潜类别人群，即高循环系统疾病患病率组(n=634，8.9%)、高呼吸系统疾病患病率组(n=1056，14.8%)、高肌肉骨骼系统疾病患病率组(n=1407，19.7%)、高消化系统疾病患病率组(n=1421，19.9%)和较低患病率组(n=2637，36.9%)。且关联规则分析结果得到各潜类别人群的主要共病组合模式。描述性统计分析发现，五项反映卫生服务利用的指标以及直接经济负担、直接医疗与非医疗负担在是否共病、不同共病数量与共病潜类别上的差异皆有显著性。对于就诊率、住院率、自我治疗率、就诊和住院次数以及直接经济负担、直接医疗与非医疗负担，皆以高循环系统疾病患病率组为最高，共病者高于非共病者；随共病数量增加，直接经济负担、直接医疗与非医疗负担也增加，且就诊率、住院率、自我治疗率、就诊和住院次数呈增长趋势。
4.多因素分析结果显示，失能类型、共病数量和共病潜类别是影响卫生服务利用、疾病直接经济负担的因素。其中，相比未失能者，中重度和重度失能者就诊和住院次数更多而自我治疗概率更低，且直接经济负担更多；共病者比非共病者有更多的卫生服务利用和直接经济负担，且共病数量在其中起到正向影响；相比其它组别，高循环系统疾病患病率组的卫生服务利用水平、直接经济负担更高。此外，男性自我治疗概率更低，住院次数和直接经济负担更多；城职保、其他医保老人比自费老人有更多卫生服务利用和直接医疗负担；农村老人比城市老人有更多直接非医疗负担。
【结论】
1.失能类型与慢性病老年人的住院服务利用密切相关，重度失能的共病老人疾病直接经济负担更为严重。这提示为减轻医疗资源供给压力和失能人员费用负担，一方面需立足于防范失能发生与加重，进行综合有效干预策略措施的制定与实施；另一方面应加快建立针对失能人群的正式的长期照护保障制度，合理保障失能人员医疗费用。此外，也表明对于失能老人，慢性病与共病的防控管理尤为重要。
2.高共病数量与心血管病共病老人卫生服务利用频繁且面临沉重的疾病直接经济负担。建议持续推进慢性病与共病的早期预防筛查和病情控制管理工作；继续加强心血管疾病基层预防与健康管理工作，并积极防控心血管病患者共患其他慢性疾病，尤其是糖尿病；加快建立我国规范化共病临床实践指南，以发展全科医学、完善全科医生制度为抓手推动向多病共治模式的转变。
3.农村慢性病老人比城市慢性病老人面临着更高的直接非医疗负担。建议在进一步完善老少边穷地区医疗资源配置、提高居民资源利用可及性的同时，对于广大农村地区，医疗卫生服务体系建设需持续发力在能力建设方面，居民就医可及性的提升需更强调优质医疗资源的可及性。
4.参与保障力度较高的城镇职工基本医疗保险和公费医疗的老人比未参保老人自付费用支出更多，提示需从医疗服务需方和供方两方面强化医疗费用控制力度，促成患者自付费用负担和医保基金支付压力进一步减轻。