多胎妊娠是指在一次妊娠中,宫腔内同时有两个或两个以上的胎儿。而多胎活产是指一次分娩两个或两个以上的婴儿,其中至少有一个活产。近年来不孕不育呈现快速增长和年轻化趋势,辅助生殖治疗是主要的行之有效的措施。目前人类辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)主要包括人工授精(artificial insemination,AI)和体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)及其衍生技术,IVF-ET的衍生技术主要包括单精子卵胞浆内注射(intra cytoplasmic sperm injection,ICSI)、冻融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer,FET)、胚胎植入前遗传学诊断(preimplantation genetic disgnosis,PGD)等。自1978年世界首例试管婴儿诞生以来,目前世界范围内每年约进行150万个IVF-ET周期,诞生35万个婴儿。为了提高妊娠率,IVF-ET治疗经常移植两个或更多胚胎,以期增加成功妊娠概率,也正因为如此,辅助生殖治疗大大增加了多胎妊娠的机会。多胎妊娠是ART最常见的并发症,多胎妊娠率的上升与ART的广泛应用是同步的。目前多胎活产儿约占活产儿总数的3%,ART受孕多胎妊娠率约为30%。人类自然妊娠状态下多胎妊娠的发生率与遗传背景、母亲生育年龄、产次等因素有关,除上述因素对多胎妊娠的生物学影响外,卵巢刺激疗法是多胎增加的重要原因。ART治疗过程中的移植胚胎数、获卵数、移植胚胎质量,辅助孵化(assisted hatching,AH)、单精子卵胞浆内注射(intra cytoplasmic sperm injection,ICSI)等胚胎操作、延长胚胎培养时间、囊胚移植等均可能影响多胎妊娠的发生。在多胎妊娠过程中,可能会出现早期胚胎未能继续发育,最终分娩出胎儿数量小于妊娠早期胚胎数量的现象,这种现象称为自然减胎。早期多胎妊娠经历自然减胎后可表现为单胎或多胎活产。ART治疗的自然减胎发生率在5%-52.6%不等,约为30%左右。既往有发现在IVF多胎妊娠中,子宫内膜厚度和移植胚胎数是自然减胎的独立预测因素,但其研究样本量较小,结果存在一定局限性,还应进一步研究以深入了解辅助生殖自然减胎的影响因素。综上所述,辅助生殖过程增大了多胎妊娠的发生率,患者个人因素和治疗因素均可能对多胎妊娠和自然减胎造成影响,但具体哪些因素有影响,如何影响,尚不完全明确。鉴于辅助生殖过程中多胎妊娠及自然减胎对母儿健康的潜在不良影响,本研究拟基于多中心辅助生殖诊疗数据,采用大样本病例-对照研究设计,在第一部分中探讨患者个人因素和辅助生殖治疗因素对多胎妊娠的影响,在第二部分中研究自然减胎的影响因素。通过上述两部分的研究,探索影响辅助生殖多胎活产的因素。第一部分:辅助生殖多胎妊娠的影响因素背景:随着人类辅助生殖技术的广泛应用,随之而来的医源性多胎妊娠问题日益严重。2016年中国生殖医学中心多胎妊娠率仍超过30%。既往已有研究对影响辅助生殖多胎妊娠的因素进行了探索,Groeneveld等人基于6 598名荷兰女性IVF/ICSI治疗周期数据的研究显示,促排卵治疗获得的卵母细胞数量较多与双胚胎移植后异卵双胞胎风险增加有关。Kim和Abdollahi也报道了年龄和胚胎质量与多胎妊娠之间的关联。对于单胚胎移植中的同卵双胎,ICSI、AH均可能增加其风险,而Liu等人的研究仅发现延长胚胎培养时间与同卵双胎风险增加有关。因此,目前对于辅助生殖多胎妊娠的影响因素仍不十分清楚。方法:研究纳入2013年1月至2016年12月期间在南京医科大学第一附属医院、南京医科大学附属妇产医院、郑州大学第三附属医院,和中国医科大学附属盛京医院四个医院生殖中心接受辅助生殖治疗并临床妊娠的患者为研究对象,共计19 434例,其中单胎妊娠14 765例,多胎妊娠4 669例,采用Logistic回归模型的比值比(Odds ratio,OR)及其95%置信区间(confidence interval,CI)评估患者个体因素和临床因素与多胎妊娠的关联。采用R软件进行统计分析(3.3.3版)。所有统计学检验均为双侧检验,检验水准α=0.05。结果:本研究中多胎妊娠的总体发生率为24.0%(4 669/19 434)。与单胎妊娠相比,多胎妊娠的孕妇年龄明显较小,不孕年限较短,促性腺激素剂量和hCG日子宫内膜厚度较大,hCG日孕酮水平、获卵数和累计胚胎评分较高。在多胎妊娠周期中,更倾向于采用新鲜胚胎移植,不孕类型为原发不孕,移植两个胚胎和卵裂期胚胎。在单因素Logistic回归分析中,除不孕年限、hCG日雌二醇、受精方式外,其余因素均与多胎妊娠的概率相关。在多因素Logistic回归分析中,移植两个胚胎是多胎妊娠最主要的影响因素,与单胎妊娠相比比值比(OR):36.54,95%置信区间(95%CI):27.89-47.86。年龄、周期类型、hCG日孕酮水平、获卵数、移植胚胎阶段、累计胚胎评分与双胚胎移植后多胎妊娠相关,OR(95%CI)分别为:0.62(0.55-0.70)、0.84(0.77-0.92)、0.86(0.80-0.92)、1.21(1.12-1.31)、1.28(1.13-1.46)、1.19(1.15-1.23)。单胚胎移植后,仅高累计胚胎评分与多胎妊娠风险降低有关(OR:0.68;95%CI:0.47-0.99)。结论:移植胚胎数、年龄、周期类型、hCG日孕酮水平、获卵数、移植胚胎阶段、累计胚胎评分是辅助生殖治疗后多胎妊娠的影响因素。第二部分:辅助生殖多胎妊娠自然减胎的影响因素背景:辅助生殖技术的快速普及使得在该治疗中出现的异常事件受到广泛关注。多胎妊娠是辅助生殖的最常见合并症。减少多胎妊娠的胎儿数可降低母体孕产期并发症发生率,改善围产儿结局。因此,多胎妊娠减胎术(multifetal pregnancy reduction,MFPR)成为处理一级预防多胎妊娠失败的主要手段。但即使没有行MFPR的多胎妊娠也可能出现自然减胎现象。自然减胎可能增加新生儿脑瘫、早产和极低出生体重的风险。虽然在考虑进行MFPR时,必须正确看待自然减胎发生的相对频率,但目前对造成其发生风险的因素了解得相对较少,且研究样本量较小,结果存在一定局限性。方法:选取2013年1月至2016年12月在南京医科大学第一附属医院、南京医科大学附属南京市妇产医院和中国医科大学附属盛京医院辅助生殖中心接受IVF-ET和ICSI治疗的患者为研究对象,研究纳入经辅助生殖治疗后确定临床妊娠、且孕囊数为2个的双胎妊娠,并最终活产的患者。本研究共纳入2 851个双胎妊娠辅助生殖周期,其中发生自然减胎的686个周期作为病例组,成功分娩双胞胎的2 165个经过年龄频数匹配的周期作为对照组。采用Logistic回归模型分析自然减胎的相关因素。结果:本研究中自然减胎的总体发生率为18.8%(686/3 648)。自然减胎组和正常妊娠组的年龄分别为(30.55±4.31)和(30.25±4.02)岁,差异无统计学意义(P=0.217)。在单因素Logistic回归分析中,上述两组间存在统计学差异的变量:男方不育因素、促性腺激素剂量、h CG日雌二醇和促黄体生成素水平、移植胚胎数、移植胚胎阶段以及h CG日子宫内膜类型均与自然减胎相关。多因素Logistic回归结果显示:在调整男方不育因素、促性腺激素剂量、h CG日雌二醇、移植胚胎数、移植胚胎类型、h CG日子宫内膜类型之后,与h CG日促黄体生成素水平小于2.76 IU/L相比,其水平高于2.76 IU/L的孕妇发生自然减胎事件的风险增加了33%(OR=1.33,95%CI=1.01-1.75,P=0.043)。与移植1个胚胎相比,当移植3个胚胎时,孕妇发生自然减胎事件的OR(95%CI)为0.24(0.08-0.74)。在囊胚期进行胚胎移植相比卵裂期胚胎移植发生自然减胎事件的风险降低了57%(OR=0.43,95%CI=0.28-0.68,P<0.001)。结论:hCG日促黄体生成素水平、移植胚胎数和移植胚胎阶段是辅助生殖双胎妊娠自然减胎的相关因素。