目的:大剂量的甲强龙(MP)冲击治疗是ANCA相关性小血管炎(AAV)的强化治疗方法之一,但也有明显的副作用。本研究分析合并严重肾损害的AAV患者运用大剂量MP冲击的疗效,探索大剂量MP冲击的疗效预测指标。同时对伴有IgG4阳性的特殊AAV患者进行了临床总结及机制的探索。方法:1.一共有111例首诊时肾小球滤过率(eGFR)≤10ml/min/1.73m^2的患者被纳入研究,根据是否应用MP冲击治疗(500mg甲强龙静脉滴注3天)分为强化组(57例)和对照组(54例)。比较两组患者的相关数据,包括人口学资料、实验室检查、病理学资料、预后以及副作用等。以持续性透析状态或死亡为终点事件进行Cox回归分析,找出有利于肾功能恢复的独立影响因素。在强化组中,利用ROC曲线分析,找出预测MP冲击疗效的预测因素。2.比较了本中心单纯AAV患者,单纯IgG4相关疾病(IgG4-RD)患者,以及两种疾病合并患者的特点。一共有169例AAV患者,58例IgG4-RD患者,8例合并患者被纳入研究。同时,检测单纯AAV患者组、合并患者组的血清MPO-ANCA的免疫球蛋白亚型。结果:1.111例患者中位随访时间31个月(3个月到134个月)。至随访结束,强化组有11例患者(19.3%)死亡,对照组20例(37.0%)死亡(P=0.056);强化组中21例(36.8%)维持透析,对照组29人(53.7%)维持透析(P=0.088);强化组有21例(36.8%)摆脱透析,对照组有4例(7.4%)摆脱透析(P<0.01)。COX回归分析显示大量尿蛋白(HR=1.730,95%CI:1.029-2.909;P=0.039)是维持透析或死亡的独立危险因素,甲强龙冲击治疗(HR=0.362,95%CI:0.190-0.690;P=0.002)是肾功能恢复的独立保护因素。ROC曲线分析发现对于首诊时肌酐≥855 mol/L且尿蛋白≥3.7g/24h的患者,MP冲击疗效不佳(敏感性56.7%,特异性85.0%,阳性预测值100.0%,阴性预测值57.1%)。2.AAV与IgG4-RD合并组患者与单纯的IgG4-RD组患者比,血红蛋白、血白蛋白水平、肾小球滤过率较低,而血小板、血肌酐、血沉以及C反应蛋白较高,在器官累及方面主要累及肾脏(100%),肺(62.5%)以及泪腺(62.5%)。AAV与IgG4-RD合并组患者与单纯的AAV组患者比,血球蛋白水平较高,而血白蛋白水平较低;合并组患者的IgG4型MPO-ANCA水平要高于AAV组(OD450 值 12.42±6.63 vs3.03±3.67,P=0.017),而其他亚型(包括 IgG1,IgG2和IgG3)与AAV组患者相比均无明显差异。结论:MP冲击治疗有利于合并严重肾损害的ANCA相关性小血管炎患者恢复其肾功能,并有降低死亡率的趋势。对于首诊时血肌酐≥855μmol/L且尿蛋白≥3.7g/24h的患者,MP冲击疗效不佳。AAV合并IgG4-RD是一种新的临床重叠综合征,IgG4型ANCA可能与致病机制相关。