前言主动脉瘤、夹层动脉瘤是介入治疗工作中比较常见的严重大血管疾病。传统的外科手术损伤大,病人往往不能耐受,而腔内修复术避免了传统外科手术所造成的巨大创伤,减少了心、肺等器官的严重并发症,住院周期也明显缩短,为许多患者提供了治疗机会。尽管主动脉腔内修复术治疗胸腹主动脉疾患在我国已经开展近十年的时间,但国内针对主动脉疾患腔内修复术预后的影响因素分析却未见报道。虽然近年来腔内修复术在国内外众多的介入工作者共同努力下日臻完善,但仍有许多问题亟待解决。特别是对于累及左锁骨下动脉的主动脉瘤/夹层动脉瘤中左侧锁骨下动脉的处理仍存在许多争议。针对此问题,传统的方法为行介入治疗前行左锁骨下动脉动脉bypass术,此法可能发生多种致命性并发症,腔内修复术中单纯封闭左侧锁骨下动脉目前被广泛的应用于临床,但此法并不适用于全部的患者。因为部分患者的左锁骨下动脉对于脑循环有重要的意义,故近期的文献均主张尽可能的应用腔内技术保留左侧锁骨下动脉;应用主动脉侧孔支架和分支支架是目前应用较多的两种能够保留左侧锁骨下动脉的腔内技术,均有小规模的临床报道,本研究旨在应用计算流体力学软件分析分支型主动脉支架和侧孔支架置入后血管内血流动力学的变化,并就两种支架对血流动力学的影响进行比较。本研究通过对腔内修复术后患者进行随访,分析术后瘤体变化规律,并建立CoX生存分析模型,分析患者高血压等级、是否合并肾功能不全等因素与腔内修复术预后的相关性,筛选出影响腔内修复术疗效的有关因素。应用计算流体力学软件分析支架构型特点对血流动力学的影响,并分析比较分支型主动脉支架和侧孔支架置入后血管内血流动力学的变化,以期对支架的设计和选择有所帮助。材料和方法2000年11月至2007年10月在中国医科大学附属第一医院行腹主动脉瘤腔内修复术的87例患者,经影像学证实为腹主动脉瘤的患者46例、主动脉夹层患者41例。所有患者术前均行CT血管造影和计算机三维重建。术中共应用3种覆膜血管支架,包括Talent主动脉支架(Medtronic公司)、Zenith主动脉支架(Cook公司)、国产微创主动脉支架(北京裕恒佳公司)。所有患者均在导管室内进行腔内修复术。采用临床资料回顾性分析的方法,经过查阅病历,根据事先拟订好的调查表逐项填写。调查内容主要包括发病年龄、性别、瘤体大小、动脉瘤颈部位、生存时间、是否合并高血压、冠心病、肾功能不全等临床、影像学指标。应用统计学软件SPSS13.0进行多因素回归分析,筛选出与腔内修复术预后有关的影响因素,建立COX生存分析模型。其中27例影像学资料连续完整的病例,对于术前、术后6个月、12个月的瘤体直径进行方差分析,观察腔内修复术后瘤体变化的规律。应用Pro/engineer wildfire3.0依据正常人体主动脉弓及其分支平均管径建立模型,其中主动脉主干直径27mm,左锁骨下动脉直径8mm,分支血管与主干血管呈76°相交。主干内支架采用临床上最常用的主动脉支架构型,支架厚度为1mm,每个支架环长8mm,每个圆周上包括6个“V”型单元。因为本研究只针对分支部位的流体动力学,所以长度方向上只有2个支架环。模型A为无支架的正常血管模型作为对比,模型B为支架置入的理想状态,即分支开口完全敞开,主干的支架杆未突入分支开口处,模型C为主干支架的某个“V”型单元突入分支开口处,且这个“V”型单元的两根支架杆关于分支血管截面中心线对称,模型D为某单根支架杆突入分支开口处。将模型导入计算流体力学软件ANASYS11.0-CFX中建立流体模型,规定边界条件后进行计算流体动力学分析。结果1.有三个因素进入了腔内修复术的最终模型,分别是X2(高血压)、X3(肾功能不全)和X5(瘤体直径)。由此建立的腔内修复术模型为:h(t,x)=h0(t)exp(3.131 X2+6.743X3+2.111X5)。2.术前瘤体直径与术后6个月、12个月比较都有统计学差异,而术后6个月和术后12个月瘤体直径之间没有统计学差异。3.主动脉矢状剖面上的速度矢量图中,模型A、B、C、D的截面低速涡流区面积所占百分比分别为31.2%、33.4%、41.2%、59.4%,可见模型B、C中涡流区分布与A相仿,C中涡流区略大于A,模型D面积明显大于对照组A。4.分支血管起始部横截面上的速度矢量图中,模型A和B没有显而易见的差别,两者中低流速区所占总面积的百分比分别为21.2%和22.8%。模型C中图像上部月牙形低速区和对照组A基本相同,模型D中形成了大面积(比例为78.2%)的低速涡流区。5.分支血管纵切面上的速度矢量分图中,模型A和B无明显差异。模型C与对照组相比略有不同,在“V”型支架杆的两个对称的分支周围血流分别发生分离再附流动,两股血流完全对称,方向相向,互相抵消,最终血流仍保持向上的射流趋势。模型D中形成多个偏中心的低流速涡流区。6.各模型分支血管表面的低剪切力区(深蓝色区域,＜0.55Pa)面积所占总面积比例分别为12.8%、18.1%、20.2%、65.8%,模型B、C分支血管壁面低剪切力区多于对照组A,且都分布在分支血管内支架周围,而模型D分支血管壁面低剪切力区明显大于前三者。7.模型B与对照组模型A中血流速度和剪切力分布没有明显差异,模型D中分支血管内血流速度明显减慢,并且形成了大量杂乱的偏中心涡流区,血管壁遍布低剪切力区,而模型C对于血流的影响介于B和D之间。结论1.是否合并高血压、肾功能不全及瘤体直径是影响腔内修复术预后的相关因素。2.支架厚度和网格密度是支架内再狭窄的促进因素。而纵向连接结构的加入使低剪切力区明显减少,可以降低支架内再狭窄的发生几率。3.从血流动力学角度分析推断,采用分支型主动脉支架行腔内隔绝术较应用侧孔支架更有利于维持左锁骨下动脉的远期通畅,是治疗累及左锁骨下动脉的动脉瘤的良好方法。