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背景随着核磁共振技术的普及运用,腰椎MRI检查已经成为诊断腰椎间盘突出症最重要的影像学依据。国内外均有临床报道显示突出椎间盘未经手术干预亦可以缩小,甚至出现椎间盘突出物完全消失的现象,这种特殊的现象被称为重吸收现象。我们在临床研究中发现越是巨大的椎间盘突出其发生重吸收的几率也越高,但是现有临床指南中对这一类病人常规采取手术治疗,在保守治疗方面的研究仍旧空白。消髓化核汤是苏州市中医医院临床经验方,通过临床及实验研究证明其对腰椎间盘突出后的重吸收现象有促进作用,但目前对于重吸收这一特殊现象的发生尚不能进行有效预测,对中药促进其重吸收的机制仍不明确。对此,我们设计临床研究,通过影像学分类观察来筛选影响椎间盘重吸收的因素,运用增强MRI技术进行临床转归预测;并进行基础实验,探讨细胞自噬与凋亡在椎间盘重吸收过程中的作用,旨在为中医药治疗巨大型腰椎间盘突出症提供科学依据。目的(1)通过随访研究,分析保守治疗巨大型腰椎间盘突出症的可行性及风险性,筛选影响巨大型腰椎间盘突出症重吸收的影像学因素,规避临床治疗风险。(2)通过前瞻性研究,分析腰椎增强MRI牛眼征表现在巨大型腰椎间盘突出症保守治疗中的转归预测意义。(3)通过对手术取出的突出髓核进行体外实验研究,观察牛眼征阳性组与阴性组患者髓核标本的病理学差异,以此探讨临床成功治疗巨大型腰椎间盘突出症的可能机制。(4)通过动物实验研究,观察消髓化核汤对大鼠椎间盘突出模型中组织形态学、细胞自噬及凋亡的影响,探讨其促进椎间盘突出后重吸收的可能机制。方法(1)回顾性研究:对2008年01月至2019年12月至苏州市中医医院首选中医药治疗的409例巨大型腰椎间盘突出症患者进行1-12年的随访,按影像学分型进行分组研究,统计并分析各组患者手术率,突出物吸收率及临床疗效优良率。(2)前瞻性研究:收集腰椎增强MRI显示巨大型腰椎间盘突出症患者80例,按牛眼征分型分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型进行研究,在治疗后给予复查MRI,统计并分析手术率,治疗前后突出率、突出物最大层面面积及占椎管面积百分比,吸收率和JOA评分变化情况。(3)手术摘取标本病理学研究:对22例增强MRI显示巨大型腰椎间盘突出症的手术患者进行分组,将手术取出的牛眼征阳性组和阴性组各11例突出髓核进行病理学研究,观察并分析两组之间组织形态学,T细胞标记物(CD3、CD4、CD8)、B细胞标记物(CD20)、血管内皮细胞标记物(CD31)、巨噬细胞标记物(CD68)的阳性表达率之间的差异。(4)动物实验研究:通过建立大鼠破裂型椎间盘突出模型,将96只SD大鼠分为破裂组与未破裂组各48只,两组分别进行消髓化核汤和生理盐水干预,设为中药组和对照组。观察椎间盘破裂及消髓化核汤干预对突出髓核免疫组化、细胞自噬及凋亡水平的影响。结果(1)409例患者获得1~12年随访,平均随访时间3.56±2.81年;MRI检查次数1~11次,平均MRI检查次数2.94±3.98次;首诊增强MRI检查130例(31.78%),牛眼征阳性87例(21.27%),牛眼征阴性43例(10.51%);手术治疗患者89例(21.76%),11例(2.69%)出现马尾神经损伤症状,经手术治疗后马尾神经损伤症状均消失;中医药保守治疗320例(78.24%),经保守治疗患者突出率、突出物最大层面面积及占椎管面积百分比与治疗前相比明显减小,JOA评分明显升高(P<0.05),疗效优良率为84.06%;中医药保守治疗患者中189例(59.06%)发生重吸收,其中85例(26.56%)出现明显吸收,牛眼征阳性、MSU3型和病程在1年以内患者发生重吸收的几率更高(P<0.05)。(2)80例增强MRI显示巨大型椎间盘突出症患者中,12例患者接受手术治疗(15.00%),68例患者进行了中医药保守治疗(85.00%),治疗期间所有患者均未出现马尾神经损伤症状;经中医药保守治疗的患者吸收率为(51.37±34.31)%,突出率、突出物最大层面面积及占椎管面积百分比与治疗前相比明显缩小,JOA评分明显升高(P<0.05);其中,Ⅰ型患者吸收率为(72.68±24.32)%,Ⅱ型为(48.31±29.51)%,Ⅲ型为(8.06±14.75)%,吸收程度Ⅰ型>Ⅱ型>Ⅲ型(P<0.05);治疗后1年,JOA评分Ⅰ型>Ⅱ型>Ⅲ型(P<0.05)。(3)22例髓核组织免疫组化染色显示牛眼征阳性组中T细胞标记物(CD3、CD4)、血管内皮细胞标记物(CD31)的阳性表达率高于阴性组(P<0.05),巨噬细胞标记物(CD68)的阳性表达率显著高于阴性组(P<0.01)。(4)免疫组化染色及透射电镜观察显示8w时中药组椎间盘退变程度、自噬小体数量均优于对照组,4w、8w时破裂组椎间盘退变程度、自噬小体数量均优于未刺破组(P<0.05);TUNEL法显示4w、8w时中药组椎间盘凋亡细胞比率均高于对照组(P<0.05),4w、8w时破裂组椎间盘凋亡细胞比率均高于未刺破组(P<0.05)。结论(1)巨大型腰椎间盘突出症经中医药治疗后,如在治疗过程中症状呈渐进性减轻且未发生马尾神经损伤症状,则突出物发生重吸收的几率较大,临床治疗风险小;巨大型腰椎间盘突出症可以在中医药干预下发生良性转归,病程越短、突出物越大则中医药治疗的成功率也越大。(2)增强MRI可作为预测巨大型腰椎间盘突出症重吸收的重要依据,突出的椎间盘周围出现牛眼征是提示容易被重吸收的重要指征,牛眼征阳性的腰椎间盘突出症发生重吸收的几率大。(3)增强MRI显示牛眼征阳性病例易于发生重吸收的机制可能是突出物周围新生血管长入突出髓核引起免疫吞噬反应,从而促进突出椎间盘重吸收。(4)消髓化核汤可以通过加速突出椎间盘组织退变,诱导突出椎间盘细胞发生自噬与凋亡促进突出物重吸收。