第一部分：延迟相远隔缺血预处理联合七氟烷后处理减轻离体大鼠心肌缺血/再灌注损伤的实验研究目的：尽管七氟烷后处理(Sevoflurane postconditioning, SPoC)和延迟相远隔缺血预处理(Delayed remote ischemic preconditioning, DRIPC)在动物和人身上均被证实可发挥有效的心肌保护作用,但此两种策略的联合效应尚不明确。本实验拟采用离体大鼠心脏灌注模型研究SPoC联合DRIPC是否可提供更佳的心肌保护,并对其机制进行初步探讨。方法：离体大鼠心脏挂靠于Langendorff装置上用95%氧气预氧合的KH缓冲液进行灌注。平衡30min后,以缺血30min复灌60min建立缺血/再灌注损伤模型。对照组(Time Control, TC)持续灌注120min。DRIPC系大鼠麻醉后在单侧后肢以压脉带行每天一次的间断缺血复流(4×5min/5min),三天后游离心脏。SPoC在再灌注开始即给予3%(v/v)七氟烷,持续10min。监测心率(heart rate,HR),左心室发展压(left ventricular developed pressure, LVDP),最大LVDP上升速率(+dp/dt)及最大LVDP下降速率(-dp/dt)。检测冠脉流出液肌钙蛋白Ⅰ水平和心肌梗死面积。蛋白印迹法测定PKB/Akt、ERK1/2、环氧合酶-1(HO-1),及胞浆和胞核Nrf2蛋白水平。采用qRT-PCR测定HO-1转录水平。结果：联合SPoC和DRIPC促使心功能恢复(HR, LVDP,±p/dt)和降低心肌肌钙蛋白Ⅰ释放最为明显(P<0.05)。SPoC联合应用PKB/Akt抑制剂LY294002、DRIPC联合应用HO-1抑制剂ZnPP均能抵消上述作用(P<0.05)。与SPoC(16.50±4.55%)或DRIPC (10.22±2.57%)组相比,联合处理组(6.76±2.18%)降低心肌梗死面积最为明显(P<0.001vs SPoC组;P=0.047vsDRIPC组)。进一步分析显示,HO-1表达水平增强,而不是PKB/Akt或ERK1/2激活,参与了此叠加性心肌保护。此现象在HO-1转录水平得到验证。Nrf2核转位的情况作为HO-1的上游调控信号也有相似趋势。另外,相关性分析显示HO-1表达水平与Nrf2核转位呈正相关(r=0.729,P<0.001)。结论：SPoC和DRIPC均能发挥一定程度的心肌保护作用,而联合应用此两种策略可使保护效果进一步增强。此叠加效果可能与Nrf2核转位增加促使HO-1表达升高有关。第二部分：延迟相远隔缺血预处理对离体大鼠再灌注心肌中线粒体内miR-181c水平的影响目的：尽管延迟相远隔缺血预处理(Delayed remote ischemic preconditioning, DRIPC)在动物和人身上均被证实可发挥有效的心肌保护作用,但其机制尚不明确。线粒体内miR-181c是新近发现的具有一定心肌保护作用的微小RNA。本实验拟采用离体大鼠心脏灌注模型研究DRIPC在发挥心肌保护时对线粒体miR-181c的影响。方法：离体大鼠心脏挂靠于Langendorff装置上用95%氧气预氧合的KH缓冲液进行灌注。平衡30min后,缺血30min复灌60min建立缺血／再灌注损伤模型(ischemia/reperfusion, I/R)。对照组(Time Control, TC)持续灌注120min。 DRIPC系大鼠麻醉后在单侧后肢以压脉带行一次间断缺血复流(4×5min/5min),一天后游离心脏。持续监测心率(heart rate, HR),左心室发展压(1eft ventricular developed pressure, LVDP),最大LVDP上升速率(+dp/dt)及最大LVDP下降速率(-dp/dt)。检测冠脉流出液肌钙蛋白Ⅰ水平和心肌梗死面积。分离线粒体,提取其总RNA后采用TaqMan探针法测定miR-181c水平。结果：DRIPC促使心功能恢复(HR, LVDP,±dp/dt),降低心肌肌钙蛋白Ⅰ释放(P<0.05)。DRIPC(?)减少I/R损伤引起的心肌梗死面积(22.34±4.02%vs33.50±4.55%,P<0.001)。与TC组相比,I/R并不影响线粒体内miR-181水平(6.21±4.87vs4.61±0.63,P>0.05),而DRIPC能明显升高此水平(9.16±2.68vs4.61±0.63,P<0.05)。结论：DRIPC能发挥一定程度的心肌保护作用,升高线粒体内miR-181c水平。第三部分：β受体阻滞剂和挥发性麻醉药对远隔缺血预处理在成人心脏手术中心肌保护效果的影响分析目的：有关远隔缺血预处理(remote ischemic preconditioning, RIPC)在成人心脏手术中心肌保护作用的临床研究结果存在一定争议。此前发表的meta分析显示存在明显的异质性。本研究拟重新评估RIPC在成人心脏手术中的心肌保护并分析其潜在的影响因素。方法：运用相应的关键词搜索PubMed、EMBase和Cochrane Library(截止至2012年7月)数据库内以英文公开发表的与RIPC心肌保护有关的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)。纳入报道了成人心脏术后CK-MB或肌钙蛋白水平的研究。标准化均差(Standardized mean difference, SMD)及其相应的95%可信区间(confidence interval, CI)用于综合这些心肌损伤标志物。当存在明显异质性(I2≥50%)时,采用随机效应模型。’s检验和Egger’s检验用于评估潜在的发表偏倚。Meta回归和亚组分析用于探寻异质性的来源(显著性水平设为p<0.1).结果：本研究共纳入15篇文献,共计1155例患者。与对照组相比,RIPC明显降低术后心肌损伤标志物水平(SMD=-0.31;95%CI,-0.60～-0.01; P=0.041;异质性检验：12=83.5%)。在瓣膜手术中的效果(SMD=-0.74;95%CI,-1.21～-0.27;P=0.002)可能比冠脉搭桥术中(SMD=-0.23;95%CI,-0.23～0.10;P=0.17；亚组差异,P<0.00001)更明显。无证据显示此效果存在明显的发表偏倚(Begg’s检测,P<0.150；Egger’s tests, P<0.128)。单因素meta回归分析显示β-受体阻滞剂(%)(回归系数=0.0161；95%CI,0.0028～0.0295；P=0.022；校正R2=0.37)和挥发性麻醉药(回归系数=0.6617;95%CI,-0.0481～1.3716；P=0.065；校正R2=0.22)可能是异质性的主要来源。此两因素在随后的多因素回归和亚组分析中得到进一步验证。结论：本研究纳入15个临床试验进一步确认了RIPC在成人心脏手术中的心肌保护作用。此作用在伍用β受体阻滞剂或挥发性麻醉药时会有一定程度的减弱。第四部分：年龄和性别对缺血后处理在急性ST段抬高性心肌梗死患者中心肌保护效果的影响分析目的：本研究运用meta分析的方法,重新评估缺血后处理(ischemic postconditioning, IPoC)在急性ST段抬高性心肌梗死(ST segment elevation acute myocardial infarction, STEMI)患者接受直接冠脉支架植入(percutaneous coronary intervention, PCI)中心肌保护效果,并分析其潜在影响因素。方法：采用相应关键词系统检索PubMed、EMBase和Cochrane Libary (截止2012年2月)数据库有关IPoC在STEMI患者中的随机对照试验(randomized controlled trials, RCT)。纳入以英文公开发表并报道心肌酶学水平和/或左心室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)的研究。标准化均差(Standardized or weighted mean difference, SMD)或加权均差(weighted mean difference, WMD)及其相应的95%可信区间(confidence interval, CI)用于汇总分析术后指标。当存在明显异质性(I2≥50%)时,采用随机效应模型。Begg’s检验和Egger’s检验用于评估潜在的发表偏倚。Meta回归和亚组分析用于探寻异质性的来源(显著性水平设为P<0.1)。结果：本研究共纳入10个RCTs,共计560例STEMI患者。与对照组相比,IPoC显著降低术后心肌酶学水平(SMD=-0.84;95%CI,-1.26～-0.43;P<0.00001；异质性检验,I2=81.00%),提高LVEF (WMD=3.98%;95%CI,1.27%～6.70%；P=0.004；异质性检验,I2=87.1%),其升高LVEF的效果在一年后依然有效(WMD=5.04%；95%CI,4.20%to5.88%；P<0.00001；异质性检验,I2=0.0%)。发表偏倚在心肌酶学(P=0.089,’s检验；P=0.088,Egger’s检验)和LVEF (P=0.98,Begg’s检验；P=0.064,Egger’s检验)结局均不明显。单因素meta回归分析显示异质性的主要来源为：在心肌酶学方面,男性(%)(回归系数=-0.022；95%CI,-0.049～0.005, P=0.098；校正R2=0.28)；在LVEF方面,年龄(回归系数=-1.34；95%CI,-2.461～-0.216；P=0.025；校正R2=0.55)。此两因素在随后的多因素回归分析中得到进一步验证。结论：本研究采用：meta分析的方法证实IPoC能为接受直接PCI的STEMI患者提供心肌保护,表现为降低术后心肌酶学水平,改善左心室功能。此效果在年轻和男性患者中更为明显。未来仍需高质量、大样本、多中心的研究重点关注其长期心血管结局。第五部分：远隔缺血处理在冠脉介入术中的心肾保护作用及影响因素目的：有关远隔缺血处理(remote ischemic conditioning, RIC)在冠脉介入术(percutaneous coronary intervention, PCI)中的器官保护效果存在一定程度的争议。本研究采用meta分析的方法评价RIC在PCI中心肾保护作用,并尝试探索其潜在影响因素。方法：采用相应关键词系统检索PubMed、EMBase和Cochrane Library (截止2013年2月)数据库中有关RIC在接受PCI患者中的随机对照试验(]andomized controlled trials, RCT)。纳入以英文公开发表并报道心肾指标的研究。标准化均差(Standardized or weighted mean difference, SMD),加权均差(weighted mean difference, WMD),和比值比(odds ratio, OR)及其相应的95%可信区间(confidence interval, CI)用于汇总分析术后指标。当存在明显异质性(12≥48%)时,采用随机效应模型。Meta回归和亚组分析用于探寻异质性的来源(显著性水平设为P<0.1)。结果：本研究共纳入9篇RCTs,共计1197例患者。与对照组相比,RIC明显降低术后肌钙蛋白水平(SMD=-0.51；P=0.002；I2=85.00%),减少心肌梗死(myocardial infarction, MI)(OR=0.55; P=0.01; I2=48.0%)、主要不良心脏事件(major adverse cardiac event, MACE)(OR=0.57; P=0.03; I2=47.0%)和急性肾损伤(OR=0.35；P=0.001；I2=26.0%)。单因素回归分析显示以下因素可能是异质性的主要来源：肌钙蛋白方面,急诊PCI(回归系数=-0.691；P=0.084;校正R2=46.0%),β-受体阻滞剂(%)(回归系数=-0.064；P=0.052；校正R2=86.0%),和非高血压(%)(回归系数=-0.024；P=0.028；校正R2=68.2%)；MI(取1nOR作为因变量)方面,Jadad评分(回归系数=-0.277；P=0.061；校正R2=100.0%)和非吸咽(%)(回归系数=-0.020；P=0.062；校正R2=100.0%)。这些结果在亚组分析中得到进一步验证。结论：本研究的meta分析结果提示RIC可为接受PCI的患者提供心肾保护,并能降低术后MIMACE发生率。其心肌保护作用可能在急诊、非高血压、非吸咽,和接受β-受体阻滞剂治疗的患者更为明显。但是,较低质量的研究可能会使RIC的心脏效应趋向于阴性。