目的:1.探讨后路不同固定节段对伴骨质疏松的腰椎退变性疾病临床疗效的影响。同时借助于中医骨伤科的固定与稳定理念而提出的“辨稳论治”理论和现代先进的影像学技术,分析术后螺钉松动的导致疗效不佳的危险因素,从而丰富“辨稳论治”理念的内涵。2.探讨骨水泥钉道强化治疗伴骨质疏松的单节段腰椎退行性疾病的必要性。3.探讨钉道强化术治疗伴有骨质疏松的双节段腰椎退变性疾病的临床疗效。4.探讨骶1螺钉骨水泥强化技术在伴骨质疏松腰骶椎退变性疾病中的应用价值。同时借助于中医骨伤科的固定与稳定理念而提出的“辨稳论治”理论和现代先进的影像学技术,分析术后骶1螺钉松动的导致疗效不佳的危险因素,丰富“辨稳论治”理念的内涵。5.探讨骨水泥强化椎弓根螺钉固定技术（cement-augmented pedicle screw instrumentation,CAPSI）治疗合并骨质疏松的腰椎退变性疾病中骨水泥渗漏的类型、特点和相关危险因素,以提高此临床安全性和疗效。方法:1.第一部分,回顾性分析2011年1月至2014年12月采用后路椎弓根螺钉固定的腰椎退变性患者80例,其中男2例,女78例,平均年龄69.96±6.55岁,平均随访时间30.79±7.24月,平均骨密度T=-3.13±0.62 SD。将患者分为单节段固定组（A组）29例、双节段固定组（B组）25例和多节段固定组（C组,固定节段≥3个）26例,收集并比较三组在性别、年龄、骨密度（bone mineral density,BMD）、体重指数（body mass index,BMI）、手术时间、术中失血量、住院天数、围手术期并发症、螺钉松动、融合率、术前与末次随访时VAS和Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）等方面的差异。2.第二部分,回顾性分析74例伴骨质疏松的单节段腰椎退行性疾病且接受后路腰椎融合术的患者,所有患者均随访2年以上,并均行规律抗骨质疏松治疗。根据椎弓根螺钉周围有无骨水泥强化,分为骨水泥钉道强化（PMMA-PS）组:36例,男3例,女33例,平均年龄70.61±6.37岁,手术节段L4/5 32例、L5/S1 4例,平均骨密度-3.38±0.77SD;普通椎弓根螺钉（CPS）组,38例,男2例,女36例,平均年龄69.79±5.90岁,手术节段L4/5 32例、L5/S1 6例,平均骨密度-3.32±0.57SD。记录两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、手术并发症情况;术前、术后6个月及末次随访行VAS、Oswestry功能障碍指数（ODI）评定临床疗效。根据术后末次随访时的X线片或CT情况,比较两组的融合率、螺钉松动率情况。3.第三部分,回顾性分析58例伴骨质疏松的双节段腰椎退行性疾病且接受后路腰椎融合术患者的临床资料,固定节段均为L3-L5、L4-S1,所有患者均随访2年以上。根据椎弓根螺钉周围是否采用骨水泥强化,分为骨水泥钉道强化（PMMA-PS）组:普通椎弓根螺钉（CPS）组。分别记录两组患者手术资料及VAS评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）、椎间不融合率、螺钉松动率情况评定临床疗效。4.第四部分,回顾性分析61例采用后路腰骶椎固定治疗合并有骨质疏松的脊柱退变性性疾病患者的临床资料,男6例,女55例,年龄60-86岁,骨密度T=-3.37±0.69,随访时间19.98±10.42月,腰椎采用椎弓根螺钉骨水泥强化技术,根据骶1螺钉的固定方式将患者分为骨水泥强化组（A组,17例）、双皮质固定组（B组,20例）和三皮质固定组（C组,24例）,比较三组在VAS、ODI评分和围手术期并发症、松钉率、融合率等方面的差异。5.第五部分,回顾性分析采用骨水泥钉道强化术的202例患者950枚螺钉,将水泥渗漏分为经椎基底静脉渗漏（B型）、经椎体节段静脉渗漏（S型）和螺钉相关骨水泥渗漏（包括骨皮质破裂和空心螺钉尖端渗出）（I型）三种,收集患者年龄、性别、手术时期（早/后期）、BMD、BMI、强化螺钉数、螺钉类型（实心/空心）、螺钉尖端位置（内/外）、螺钉位置（左/右）、骨水泥量、强化椎体（腰椎/骶椎）、渗漏类型、围手术期并发症等数据。通过二元logistic回归分析发生静脉渗漏（S、B型）的危险因素。结果:1.第一部分临床研究所有患者均顺利完成手术,A组平均手术时间184.45±35.66min,平均术中出血量230.24±154.88ml,平均住院9.48±1.68天,围手术期并发症2例,2例患者三枚尾端螺钉松动,松钉率6.90%,融合率96.55%（28例）。B组平均手术时间260.44±58.02min,平均术中出血量358.00±202.42ml,平均住院时间15.28±4.15天,围手术期并发症方面4例,8例患者14枚头/尾端螺钉松动,松钉率32%,融合率84%。C组平均手术时间288.46±72.11min,平均术中出血量811.54±495.44ml,平均住院时间20.23±7.44天,围手术期并发症7例,13例患者29枚头/尾端螺钉松动,松钉率50%,融合率70%。三组比较,B、C两组在手术时间、术中出血量、住院天数、末次VAS、末次ODI和松钉率上明显高于A组（P<0.05）,在围手术期并发症上无统计学差异。进一步的,将患者分为松钉组和未松钉组,发现松钉组的BMI、术前术后PI-LL和术后PT高于未松钉组（P<0.05）,而在性别、BMD、是否为腰骶固定、术前术后LL、LL改变、术前术后SS、术前PT、术前术后PI等方面无统计学差异（P>0.05）。2.第二部分临床研究两组患者均顺利完成手术,CPS组平均手术时间147.21±17.11min,术中出血量138.03±42.45ml,平均住院天数8.82±1.07d;PMMA-PS组平均手术时间185.75±18.37min,术中出血量142.64±35.08ml,平均住院天数8.82±1.07d;两组平均手术时间相比具有统计学差异（P<0.05）;两组平均住院天数、术中出血量相比无统计学差异（P>0.05）。CPS组与PMMA-PS组术前、术后6个月和末次随访时VAS评分分别为7.16±0.82分、6.93±10.88分;1.74±0.49分、1.92±0.47分;1.76±0.43分、1.81±0.40分;ODI分别为51.84±4.41%、52.50±4.71%;18.03±2.74%、18.89±3.61%;17.24±2.77%、16.67±2.67%;两组间不同时间点VAS评分和ODI对比无统计学差异（P>0.05）;两组内术后6个月、末次随访时VAS评分和ODI较术前有统计学差异（P<0.05）。PMMA-PS组中无螺钉松动,CPS组中1例（2.7%,1/36）患者的2枚（1.3%,2/152）螺钉出现松动,两组间无统计学差异（P>0.05）。PMMA-PS组融合成功率（100%）相比CPS组（97.3%,37/38）无显著差异（P>0.05）。PMMA-PS组有27枚钉道周围（18.7%,27/144）发生骨水泥渗漏,未出现相应的神经并发症。3.第三部分临床研究58例患者均顺利完成手术,PMMA-PS组31例患者,CPS组27例患者,PMMA-PS组术中出血量为大于CPS组的术中出血量,且具有统计学差异。两组术后1个月、末次随访时的VAS评分和ODI均较术前显著改善（P<0.05）;PMMA-PS组末次随访VAS评分小于CPS组,且具有统计学差异（P<0.05）。CPS组螺钉松动率高于PMMA-PS组,且具有统计学差异（P<0.05）。CPS组不融合率高于PMMA-PS组,但不具有统计学差异（P>0.05）。进一步的,将患者分为松钉组和未松钉组,发现松钉组术前术后PI-LL和术后PT高于未松钉组（P<0.05）,而在性别、BMD、是否为腰骶固定、术前术后LL、LL改变、术前术后SS、术前PT、术前术后PI等方面无统计学差异（P>0.05）。4.第四部分临床研究所有患者均顺利完成手术,在VAS和ODI方面,三组患者末次随访评分均较术前明显改善,末次随访时A组VAS和ODI明显小于B组和C组,差异具有统计学意义（P<0.05）,B、C两组相比无明显差异。在并发症方面,A组腰椎骨水泥渗漏率为23.68%,S1骨水泥渗漏率为23.53%,分别有1例患者出现硬膜囊撕裂、切口感染和双下肢肌力下降,没有患者发生螺钉松动断裂,在末次随访时所有手术节段均获骨性融合;B组骨水泥渗漏率为41.25%,2例患者发生健侧下肢麻木乏力,6例患者出现S1螺钉松动（30.00%）;C组骨水泥渗漏率为24.56%,2例患者出现硬膜囊撕裂,1例发生切口感染,1例发生健侧下肢麻木乏力,6例患者出现S1螺钉松动（25.00%）。将B、C两组患者分为松钉组和未松钉组,发现其在年龄、融合节段、术后PI-LL上具有统计学差异（松钉组年龄更大、融合节段更长,术后PI-LL更大）,在性别、BMD、BMI、手术方式、术前术后LL、SS、PT、PI、术前术后LL改变、术前PI-LL等方面无统计学差异（P>0.05）。5.第五部分临床研究165例（81.68%）患者335枚（35.26%）螺钉发生渗漏,其中S型渗漏255枚（76.12%）,B型渗漏77枚（22.99%）,I型渗漏30枚（8.96%）,27枚螺钉同时存在两种渗漏类型,强化螺钉数较多是发生静脉渗漏的危险因素（P=0.000）,此外,螺钉发生S型渗漏的独立危险因素包括:骨水泥量（P=0.019）,螺钉位置（P=0.000）,强化椎体（P=0.006）,发生B型渗漏的独立危险因素包括:骨水泥量（P=0.000）和螺钉尖端位置（P=0.000）。结论:1.在骨质疏松腰椎退变性疾病中,随着固定节段的增多（≥2个节段）,患者的手术时间、术中出血量、住院时间和头尾两端螺钉松动率明显增加,并导致随访时临床疗效的降低。对于BMI、PI-LL和PT较大的患者,术后应积极预防螺钉的松动。2.对于伴骨质疏松的单节段腰椎退行性疾病行融合术时,在规律抗骨质疏松的基础上,骨水泥螺钉强化与普通椎弓根螺钉组均可获得相似的临床疗效和融合率,但普通椎弓根螺钉组有更少的手术时间,故不推荐常规行骨水泥钉道强化。3.对于伴骨质疏松的双节段腰椎退行性疾病行融合术时,钉道强化术较普通椎弓根螺钉组有更低的螺钉松动率、较高的融合率,是一种安全有效的手术方式。当对于PI-LL和PT较大的患者,术后应积极预防螺钉的松动。4.骶1螺钉骨水泥强化技术能明显减少伴骨质疏松的腰骶固定中S1螺钉松钉率,是骨质疏松性腰骶椎退变性疾病的一种有效固定方式,尤其适用于老年、长节段固定、PI-LL恢复不佳的患者。5.骨水泥钉道强化术中骨水泥渗漏是一种常见的并发症,其中以S型和B型渗漏最常见。强化螺钉数较多、骨水泥量较大是发生静脉渗漏（S、B型）的独立危险因素,此外,螺钉偏内是发生B型渗漏的独立危险因素,这提示可通过优化手术技术来减少螺钉渗漏的发生。6.在后路融合固定手术治疗伴骨质疏松的腰椎退变性疾病中,BMI、术后PT和PI-LL较大、老年、长节段固定与中医骨伤科学中辨稳论治的“稳”相关,尤其与术后PI-LL恢复不良高度相关。