医疗保障一直是世界范围内一个待解的难题,对当今的中国来说更是具有十分重大的意义。关于医疗保障制度的改革方向,也一直存在着不同的观点。总体来看,现在的主流观点认为,由于其自身的特性,医疗保障制度应实行政府与市场相结合的模式,充分发挥两种机制的作用,以兼顾医疗保障可及性、公平性和效率性的要求。从我国的现实情况来看,医疗保障制度的问题突出表现在效率方面。解决效率问题,也存在引入市场机制和增加对政府社保机构投入两种观点。但是,增加对政府社保机构的投入,并不能从根本上解决政府直接操作医保事务天然存在的低效率问题,反而会进一步加重政府财政负担,只有引入市场机制才是我国医保体系提高运行效率的可行之道。我国在建立社会医疗保障体系后的近20年里,摸索出了四种医疗保障制度引入市场机制的模式,即委托管理模式、大病保险模式、全额承保模式和共保联办模式。与我国同样采取社会医疗保障模式的德国、瑞士、荷兰等国也进行了以提高市场参与为主要特征的医保改革,其中荷兰模式广受推崇。这五种模式都可作为我国未来医保引入市场机制改革的政策选项。鉴于荷兰模式所依赖的环境与我国存在很大不同,目前我国还暂不具备推行荷兰模式的现实条件。关于其他四种模式中哪种最适合我国的情况,本文将从四个维度进行比较。一是基于情境决定论的比较。这是本文借鉴郑功成教授关于社会保障模式的相关理论,结合我国实际提出的一个理论框架,即从管制需求类因素和活力需求类因素两个方面来考量医保模式中政府作用和市场作用的主从关系和配比关系。从社会保障传统、医疗卫生服务市场、参保对象成熟程度、商业健康保险等几个方面分析,中国医保制度中政府和市场应该采取基本对等合作的模式。综合来看,共保联办模式最符合情境决定论对中国的分析。二是基于实际成效的比较。从实际结果来看,委托管理模式、全额承保模式、大病保险模式都存在这样那样的问题或者局限。只有共保联办模式能够克服其他三种模式存在的这些问题和局限,总体实现最优的效果。三是基于交易成本理论的比较。依据科斯的交易成本理论,从信息搜寻成本、协商决策成本、契约成本、监督成本、执行成本、转换成本六个方面对四种模式进行综合比较,与其他三种模式相比,共保联办模式的总成本是最低的。而交易成本理论认为,交易成本最低的合作模式是最优的。四是基于机制设计理论的比较。按照机制设计理论,最符合参与约束、信息效率和激励相容约束的合作机制是最优选择。本文从这三个方面分别对四种模式进行了比较分析,发现共保联办模式是最符合上述三个方面要求的。因此,从四个维度进行比较,共保联办都是我国目前医疗保障制度引入市场机制的最优模式选项。当然,已有的实践并不完美,还需要从各方面深入完善,同时,需要采取各种配套措施,为全面推广共保联办模式创造条件。从结构上来说,本文分为八章:第一章是绪论,简要介绍相关研究背景及基本情况,包括我国医疗保障制度引入市场机制相关研究综述。第二章介绍医疗保障制度引入市场机制的相关基础理论,并在郑功成理论基础上发展出医疗保障模式的情境决定论。第三章分析我国医疗保障制度改革所处的特殊环境。第四章对我国基本医疗保险运行中存在的问题进行分析,并指出解决这些问题应通过引入市场机制而不是加大对社保机构投入来解决。第五章介绍我国在医疗保障引入市场机制的探索实践中最典型的四种模式。第六章是对国际经验(主要是德国、瑞士、荷兰)的借鉴,同时基于对三国改革成功所依赖的社会环境的分析,指出我国暂时还不能实行这种改革。第七章分别从情景决定论、实际成效、交易成本、机制设计理论等四个方面对国内探索的四种典型模式进行比较,得出共保联办模式最优的结论。第八章是结论和展望。