[目的]本研究旨在依靠“明确的非诊断性标准”,通过田野研究的方式,一方面通过2012年-2016年病历资料的提取、录入以及不合理入院判断,了解县级医疗机构不合理入院特征水平;另一方面通过县级医疗机构医疗服务过程观察,全面分析入院决策过程中供需双方入院决策行为,同时通过门诊-入院患者追踪调查及深入访谈,并结合理论深入分析产生县级医疗机构不合理入院行为的成因及其作用机制和贡献效应。在此基础上,有针对性的提出相应的政策建议。[方法]1.文献研究法:查阅、汇总并分析国内外关于需方就医行为和供方诊疗行为的影响因素、住院服务不合理提供与利用等方面的理论与实践的文献,为本研究奠定理论基础;2.现场调查法:选取甘肃省、四川省的1家县人民医院作为调研地点,通过田野调查、问卷调查、关键知情人访谈等了解供需双方不合理入院决策行为以及不合理入院行为产生的主要成因;3.统计学方法:用Epidata3.2建库并录入相关病历信息以及问卷调查数据,用SPSS12.0进行描述性统计分析及卡方检验、回归分析、因子分析等。[结果]1.县级医疗机构不合理入院特征分布:两样本地区的总体不合理入院率为26.31%,其中X县、Y县的不合理入院率分别为28.91%、23.63%,差别有统计学意义。经过二元Logistic回归分析发现,年龄、入院科别、住院天数、系统疾病、平常健康状况以及是否患有慢性病均可纳入模型。2.县级医疗机构入院决策行为:田野调查X县、Y县门诊观察患者分别为497例、418例;其中经由门诊而入院患者分别为219例、211例。将门诊-入院过程定量化,发现不同入院决策主体在入院4阶段中影响着不合理入院的产生,其中不合理入院建议的提出以医生(75.71占%)为主,需方不合理入院决策的占比为24.29%(患者为18.57%,家属为5.72%)。3.追踪门诊-入院患者显示,影响县级医疗机构患者不合理入院行为的成因有以下几点:一是脆弱人群的就诊特性影响不合理入院,以儿童和老年人为主;二是健康风险规避心理驱使患者不合理入院,尤其是慢性病患者或注重自身健康患者;三是就诊便利程度对不合理入院的影响相对较小;四是医生建议对不合理入院行为有重要影响;五是医保制度在一定程度上影响患者的不合理入院行为。4.基于供方的问卷调查和深度访谈显示,影响供方做出不合理入院行为的原因有医患关系的日益紧张导致医生防御性行为、经济利益驱动医生产生诱导性行为、医保制度第三方付费机制的存在、医院相关入院标准的缺乏、医院内外部监管机制不完善等。[结论]1.医生、患者以及家属是不合理入院决策的主体,依据决策主体,可将不合理入院决策分为四类决策模式,即医生的“家长式”决策、患者的“自主性”决策、家属的“替代式”决策以及供需共同作用的“共享式”决策,在不同的决策模式下,各方所起的作用有所差异。2.供方的防御性医疗行为、诱导性医疗行为以及需方的健康风险规避行为、健康投资行为影响着不合理入院,其中医疗保险付费制度是供需双方产生不合理入院行为的重要贡献因素。3.建议:对于供方,健全医疗保险监管制度,完善医疗保险监管体系;加强医生最优代理人角色建设,构建统一的入院标准以规范医生行为;完善县乡医疗服务体系,建立县乡两级分工协作机制。对于需方,多途径改善患者的入院认知,树立合理就医的理念;改变居民就医行为中的风险规避心理,促进居民形成理性的入院治疗观;加强儿童的健康管理,引导家长做出正确的就医行为。