背景与目的：　　急性缺血性脑卒中(Acute Ischemic Stroke,AIS),又叫急性脑梗死（Acute Cerebral Infarction,ACI),是指因脑部血液循环供应障碍,缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。研究表明,急性脑梗死在我国已经成为了最为危害中老年人群体的身体健康和生命的主要疾病之一。急性脑梗死发病率、致残率高,给家庭和社会带来了沉重的负担。治疗的及时性和合理性对患者的预后产生了重要的影响。阿替普酶静脉溶栓(Intravenous Recombinant Tissue Plasminogen Activator,IV rtPA)是现在国际上承认的治疗急性脑梗死唯一有效的治疗方法。此方法至今为止已经历经了20余年。其间经过了大量药物临床实验,并且在多项大规模的临床试验研究后,证实了静脉溶栓可以作为治疗急性超早期脑梗死的首选治疗方法。深圳市缺血性卒中溶栓治疗起步较晚,溶栓率和规范化程度远远低于国际水平。这严重影响了 AIS治疗的效果。且至今未曾对急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓规范化管理进行过系统的评估。因此,为促进严格遵守国际指南推荐的诊疗规范,以改善卒中患者的预后,深圳非常有必要参照中国国家卒中登记(CNSR)的模式建立自己的溶栓安全监测系统来把握急性缺血性卒中的医疗现状,同时规范溶栓治疗。本研究主要目的是分析深圳市多家公立医疗机构临床应用rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的现状及其差异。其次是评价临床应用阿替普酶疗效及其影响因素。再次是和国内外经典的大型临床试验相比较,评估深圳市开展rt-PA溶栓工作的规范化程度。通过以上研究,为进一步完善rt-PA静脉溶栓绿色通道及制定相关临床规范提供参考依据。　　对象和方法：　　本研究选取本市1家三级医院和2家二级医院神经内科2011年1月1日～2014年12月31日接受rt-PA静脉溶栓的缺血性脑卒中住院患者作为研究对象,按照入院顺序连续纳入,患者在知情同意的原则下自愿参加本研究。静脉溶栓方法采用rt-PA0.9mg/kg(最大剂量≤90mg),10％剂量静脉推注1min,90％静脉点滴≥60min。采用美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分,分别给予二级医院组和三级医院组患者溶栓前、1小时、2小时、24小时、7天、14天评分,以了解患者早期神经功能恢复情况；在患者治疗后14天和3个月给予改良Rankin量表评分(Modified Rankin Scale,mRS)评分以评定预后残疾程度。在患者治疗后14天和3个月给予Barthel指数(Barthel Index,BI)评分方法了解日常生活能力。统计治疗24小时内症状性颅内出血的比例和3月内死亡率评价溶栓治疗安全性。计量资料以均数±标准差（X±S)表示,经t检验，计算P值,计数资料进行?2检验,比较二级医院和三级医院之间患者基本情况、溶栓处置进程、临床疗效及安全性等的差异性,并分析其原因。参考天坛卒中管理工具软件,确定对自变量界值,并与其他自变量进行非条件Logistic回归分析,分别以rt-PA静脉溶栓治疗后的早期并发症、远期临床预后、溶栓后死亡等指标为因变量,各种因素为自变量,分析影响因素并解释其原因。计算校正潜在混杂因素后的自变量每变化1个标准差水平的优势比(OR)及其95%可置信区间(CI)。双侧检验P<0.05有统计学意义。统计分析采用IBM SPSS20.0统计软件完成。　　结果：　　二级医院组和三级医院组组间比较。两组发病前mRS评分均为0分。女性比例(Female%)、年龄(Age)、入院收缩压(In-SBP)、入院舒张压(In-DBP)、溶栓前收缩压(Pre-SBP)、溶栓前舒张压(Pre-DBP)、入院血糖水平(In-GLU)、高血压患病率(HBP%)、糖尿病患病率(DM%)、住院天数(Day)、住院费用(Cost)等基本无差异(P＞0.05)。入院NIHSS评分分别为12.35±5.021和15±5.722,P=0.005。二级医院组和三级医院组收治患者受教育程度不同,二级医院组小学及以下学历患者比例明显高于三级医院组,而大专及以上学历比例明显低于三级医院组。二级医院组和三级医院组溶栓处置进程组间比较。两组急诊到影像时间(Door-to-Imaging Time,DIT)和发病到溶栓时间(Onset-to-Needle Time,ONT)无统计学差异。二级医院组发病到急诊室时间(Onset-to-Door Time,ODT)、病房到溶栓时间(Ward-to-Needle Time,WNT)长于三级医院组。二级医院组获取影像到入院登记时间(Imaging-to-Register Time,IRT)、入院登记到到达病房时间(Register-to-Ward Time,RWT)、急诊到溶栓时间(door-to-needle Time,DNT)、影像到溶栓时间(Imaging-to-Needle Time,INT)短于三级医院组。二级医院组和三级医院组治疗前后各时间点NIHSS评分比较。二级医院组患者溶栓前NIHSS评分较三级医院组低,差异有统计学意义。治疗后两组各个时间点NIHSS评分中位数呈下降趋势。两组患者1小时、2小时、24小时NIHSS评分均无明显变化。在溶栓后第7天,两组患者NIHSS评分均表现为明显下降趋势。二级医院组和三级医院组治疗后14天NIHSS评分（X±S)分别为6.78±7.590和9.69±11.188,U=2099.00,P=0.395,差异无统计学意义。二级医院组和三级医院组早期并发症发生情况比较,两组任何部位的出血、24h sICH、院内获得性肺炎(HAP)、30天内死亡等早期并发症无统计学差异。两组患者均未发生药物过敏反应。二级医院组和三级医院组预后比较。溶栓后14天两组mRS评分无明显统计学差异。二级医院组溶栓后90天mRS评分略低于三级医院,但差异无统计学意义。两组患者溶栓后14天两组BI评分与溶栓后90天BI评分无明显统计学差异。　　采用Logistic单因素回归分析,研究所有患者溶栓后24小时内发生症状性颅内出血(24hsICH)和院内获得性肺炎(HAP)两个严重并发症的影响因素。入院血糖(In-GLU)≥7.0mmol/L、溶栓前GCS昏迷评分≤8分、SICH评分≥3分、洼田饮水试验评分≥2分、Iscore1年评分≥140分与24hsICH的风险呈正相关。性别(Gender)、年龄(Age)、受教育程度(EDU)、动脉粥样硬化(AS)、脂代谢异常(Ach)、高同型半胱氨酸血症(Hyp)、房颤(AF)、高血压(Hypertension)、入院及溶栓前血压(In-HBP and Pre-HBP)较高、溶栓前NIHSS评分水平(Pre-NIHSS)、牛津郡社区脑卒中项目分型(OCSP)、TOAST分型、AIS-APS评分、ESSEN评分、改善侧枝循环药物尤瑞克林、rt-PA剂量0.6～0.9mg/Kg之间各剂量组与24hsICH无相关性。血脂(Achol)异常、rt-PA单位剂量＜0.8mg/Kg、溶栓前NIHSS评分≥22分、溶栓前GCS昏迷评分≤8分、牛津郡社区脑卒中项目类型(OCSP)完全前循环梗塞(TACI)和后循环梗塞(POCI)、DRAGON评分≥7分、洼田饮水试验评分≥2分、AIS-APS评分≥21分、Iscore30天评分≥180分和Iscore1年评分≥140分时与患者并发院内获得性肺炎(HAP)风险呈正相关。性别、年龄、文化程度、ONT、糖尿病(DM)、入院血糖水平(In-GLU)、动脉粥样硬化、高同型半胱氨酸血症、尤瑞克林、房颤、rt-PA使用总量(mg)、入院收缩压(In-SBP)、入院舒张压(In-DBP)、溶栓前收缩压(Pre-SBP)、溶栓前舒张压(Pre-DBP)、溶栓前NIHSS评分(Pre-NIHSS)、TOAST分型、SICH评分、ESSEN评分与发生院内获得性肺炎无相关性。将上述与发生早期并发症呈相关性的因素纳入Logistic多元回归分析。Iscore1年评分≥140分时,患者溶栓后24h发生 sICH风险显著增加。洼田饮水试验吞咽功能评估和AIS-APS评分与并发院内获得性肺炎均呈正相关。　　运用单因素Logistic回归分析筛选影响90天预后水平的影响因素。女性(Female)、糖尿病(DM)、入院血糖(In-GLU)≥7mmol/L、动脉粥样硬化(AS)、血脂异常(Ach)、入院收缩压或溶栓前收缩压≥140mmHg、溶栓前NIHSS评分≥22分、入院GCS昏迷评分≤12分、牛津郡社区脑卒中项目分型(OCSP)3型和4型、任何部位出血(Bleed)、24hsICH、DRAGON评分≥7分、洼田饮水试验≥2分、AIS-APS评分≥14分、ESSEN评分≥3分、Iscore30天评分≥180分、Iscore1年评分≥140分与溶栓后90天预后不良呈正相关。45?54岁患者与溶栓后90天预后优于其他年龄组。进一步运用Logistic多元回归分析,女性、牛津郡社区脑卒中项目分型(OCSP)完全前循环梗塞(TACI)和后循环梗塞(POCI)、任何部位的出血、洼田饮水试验≥2分、AIS-APS评分≥14分以及Iscore1年评分≥140分与溶栓后90天预后不良风险呈正相关。　　运用Logistic单因素回归分析研究影响溶栓后死亡风险的因素。其中入院血糖≥7.0mmol/L、溶栓前收缩压≥180 mm Hg、牛津郡社区脑卒中项目分型(OCSP)完全前循环梗塞(TACI)和后循环梗塞(POCI)、院内获得性肺炎(HAP)、DRAGON评分3?6分、AIS-APS评分≥14分、Iscore30天评分≥140分及Iscore1年评分≥140分与溶栓后30天内和90天内死亡风险呈正相关。入院GCS昏迷评分≤8分溶栓后30天内死亡风险增加。当入院GCS昏迷评分≤12分时,溶栓后90天内死亡风险增加。发生任何部位的出血对溶栓后30天内死亡风险无影响,但增加溶栓后90天死亡风险。而性别、年龄、文化程度、ONT、动脉粥样硬化、血脂代谢异常、高同型半胱氨酸血症、尤瑞克林、房颤、rt-PA总量(mg)、rt-PA单位剂量(mg/Kg)、入院收缩压、入院舒张压、溶栓前舒张压、溶栓前NIHSS评分、SICH评分、TOAST分型、洼田饮水试验、ESSEN评分与溶栓后30天内和90天内死亡均无显著相关性。进一步运用Logistic多元回归分析对溶栓后30天内和90天内死亡的影响因素进行筛选。入院GCS昏迷评分≤8分时,溶栓后90天内死亡风险增加,而溶栓后30天内死亡风险并未增加。发生sICH增加溶栓后30天内死亡风险,而与溶栓后90天内死亡无明显相关性。AIS-APS评分7?20分30天内死亡风险降低。　　本研究发病-溶栓时间(Onset-to-Needle Time,ONT)与CNSR研究比较,ONT中位数分别为180(IQR,30?480)分钟和180(IQR,150?280)分钟。而与RCSN、SITS-MOST等发达国家研究结果比较明显延长。急诊到溶栓时间(Door-to-Needle Time,DNT)中位数为120(IQR,15?360)分钟,长于 CNSR、RCSN、SITS-MOST等国内外研究。急诊到影像时间(Door-to-Imaging Time,DIT)中位数为15(IQR,0?103)分钟,短于CNSR、RCSN、SITS-MOST等国内外研究。INT中位数为90(IQR,0?300)分钟,与CNSR相当,长于RCSN、SITS-MOST等国外临床研究。　　结论：　　1.二级医院和三级医院应用rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中溶栓处置工作模式不同,二级医院模式更有利于缩短DNT,病情较重的患者更倾向于就诊于三级医院,但二者溶栓时间窗、处置效率、疗效和安全性无明显统计学差异,静脉溶栓应该在二级医院积极推广,以使更多的患者获益。　　2.房颤与溶栓早期并发sICH及院内获得性肺炎、溶栓后90天预后和溶栓后死亡风险均无相关性,不应作为溶栓的禁忌症。　　3.45?54岁患者接受溶栓治疗获益更多,75岁以上患者接受溶栓治疗仍可获益。　　4.溶栓前收缩压180mmHg以上提示近期和远期死亡风险高,溶栓前收缩压140mmHg以上即提示溶栓后90天预后不良风险增加。　　5.既往合并糖尿病或入院血糖≥7.0mmol/L提示预后不佳。　　6.ONT超过4.5小时时间窗不增加早期并发症、溶栓后90天预后不良和溶栓后死亡风险,扩大时间窗研究值得进一步探索。　　7.rt-PA单位剂量0.6-0.9mg/Kg之间各剂量组疗效和安全性无差异。但rt-PA单位剂量＜0.8mg/Kg时,增加早期并发HAP风险。　　8.溶栓处置过程中借助天坛卒中管理软件,正确、快速使用各种评分量表对患者病情评估和预后预测对指导临床决策具有重要的参考价值。　　9.深圳市rt-PA静脉溶栓规范化程度较与国内外大型临床研究结果存在一定的差距,有待于进一步提高。