随着医学模式的转变,生命质量已成为评价药物及其它治疗方案的一个关键参数,是反映疾病以及治疗措施对躯体、心理和社会活动影响的综合性指标。患者依从性是患者行为中最重要的方面之一。哮喘患者用药依从性的好坏是影响其治疗效果的重要因素之一。因此,探讨哮喘患者用药依从性对其生命质量水平、肺功能、炎症介质含量的影响,评估健康教育对提高患者用药依从性从而改善生命质量的效果,为制定哮喘教育管理模式提供理论依据和临床指导具有重要意义。本次研究采用横断面研究和随访研究两种方法,解决以下问题:（1）呼吸科门诊哮喘患者生命质量水平及其影响因素;（2）用药依从性对患者使用吸入性糖皮质激素治疗的影响,主要从肺功能、生命质量水平、血清和诱导痰中炎症介质含量三方面分析;（3）针对用药依从性差的原因及患者需求,制定相应健康教育干预模式,实施并评估干预效果。第一章哮喘患者生命质量评估及影响因素的研究1.对象与方法1.1我院哮喘专科门诊就诊的128例支气管哮喘患者,年龄在14-80岁,符合中华医学会制定的《支气管哮喘防治指南》诊断标准并且患病时间超过1年以上;达到哮喘慢性持续期严重程度分级Ⅱ级或以上;同意接受包括吸入激素在内的长期控制药物治疗;使用激素吸入剂时间均为1个月以上。1.2横断面研究采用一般情况调查表,哮喘控制测试(ACT^TM)表,哮喘患者生命质量（AQLQ）量表,用药依从性评分表。1.3统计分析:资料数据输入统计软件SPSS12.0处理分析,均数比较采用t检验、方差分析。采用Pearson相关,分析依从性得分、认知水平、ACT得分与生命质量得分的关系。采用多元逐步回归分析进行生命质量影响因素分析。指标体系的重测信度和标准关联效度采用Pearson相关分析,分半信度及克郎巴赫系数α采用SPSS中Scale-reliability分析,构想效度采用主成分分析法。P＜0.05,差异有统计学意义。2.结果2.1患者生命质量、ACT、用药依从性基本情况比较不同性别患者生命质量、ACT、依从性得分,不同年龄组患者生命质量水平,受教育程度不同的患者生命质量水平、ACT得分,病程长短不同的患者生命质量水平,不同人均月收入的患者生命质量水平,不同居住状况的患者生命质量水平,差别均有统计学意义。2.2用药依从性、ACT得分、生命质量影响相关性研究用药依从性与活动受限（r=0.365）、与回避刺激物（r=0.559）、与哮喘症状（r=0.426）、与心理情绪（r=0.477）、与刺激物反应（r=0.163）及对疾病的担心（r=0.447）领域的相关系数有统计学意义。认知水平与依从性（r=0.412）,认知水平与活动受限（r=0.360）、与回避刺激物（r=0.340）领域的相关系数有统计学意义。依从性与ACT得分（r=0.387）,ACT得分与活动受限（r=0.464）、与回避刺激物（r=0.755）、与哮喘症状（r=0.586）、与心理情绪（r=0.661）、与刺激物反应（r=0.426）及对疾病的担心（r=0.684）领域及总分（r=0.367）相关性均有统计学意义。且以上都呈正相关。2.3生命质量影响因素分析生命质量总分重要影响因素中,用药依从性作用最大,Beta值为0.241,其次为病程,Beta值为-0.223,及受教育程度,Beta值为0.213。活动受限领域重要影响因素中,病程作用最大,Beta值为-0.298,其次为受教育程度,Beta值为0.242。回避刺激物领域重要影响因素中,用药依从性作用最大,Beta值为0.249,其次为受教育程度,Beta值为0.226。哮喘症状领域重要影响因素中,用药依从性作用最大,Beta值为0.314,其次为病程,Beta值为-0.280。心理情绪领域影响因素中,用药依从性作用最大,Beta值为0.248,其次为居住状况,Beta值为0.221。对疾病的担心领域重要影响因素中,受教育程度作用最大,Beta值为0.289,其次为病程,Beta值为-0.198。2.4哮喘患者生命质量评价指标体系效度、信度分析生命质量两次测量的重测信度相关系数在0.346-0.590之间;分半信度R为0.8215;内部一致性信度（克郎巴赫系数α）在0.6327-0.9485之间。与标准表测得生命质量总分相关系数为0.852;将六个领域的33个条目采用主成分分析,提取6个主成分,累积贡献率为70.194%。3.结论3.1影响哮喘患者生命质量的因素比较多,主要有年龄、性别、文化程度、病程长短、居住状况、人均月收入等。3.2在生命质量总体水平和各领域影响因素中,用药依从性、病程长短及受教育程度的作用较大,其中受教育程度和病程长短客观存在,无法人为影响外,用药依从性可给予干预行为,从而提高哮喘患者生命质量。3.3生命质量构建的指标体系在信度、效度、可行性方面符合要求。可继续用于今后的调查研究。第二章用药依从性与吸入性激素治疗效果的纵向研究1.对象与方法1.1门诊就诊哮喘患者共20例,诊断及分期符合中华医学会制定的《支气管哮喘防治指南》诊断标准,未使用过吸入性糖皮质激素。同时选择无过敏性疾病及心、肺疾病史的健康者8例作为对照组。1.2检测指标:肺功能,用药依从性,生命质量,ACT评分,血清和诱导痰中炎症介质TNF-α、IFN-γ、IL-6、IL-10浓度的测定,采用酶联免疫吸附法（ELISA）。对照组进行与哮喘组除用药依从性、生命质量评估及哮喘控制测试（ACT）评分外相同项目的检测。共进行4次测量,分别在治疗前、治疗1个月、治疗3个月、治疗6个月。1.3资料数据采用SPSS12.0统计软件进行处理。采用Pearson相关,分析各炎症介质含量,AQLQ评分,ACT评分,FEV₁占预计值%、FEV₁/FVC、PEF占预计值%之间的关系。采用多变量重复测量的方差分析,分析各变量随治疗时间的变化情况及用药依从性对治疗效果的影响。2.结果2.1依从性对肺功能的影响对照组肺功能值均高于哮喘组,差别有统计学意义。哮喘组FEV₁%、PEF%及FEV₁/FVC四次测量间差异有统计学意义,值依次增高;四次测量与用药依从性的交互作用有统计学意义。用药依从性对肺功能四次测量值的主效应无统计学意义。用药依从性差的患者四次测量肺功能值差别无统计学意义。用药依从性好的患者在治疗3、6个月时FEV1%、PEF%值与治疗前及治疗1个月差别有统计学意义;治疗3个月FEV₁/FCV值与治疗前及治疗1个月,治疗6个月与治疗3个月差别有统计学意义。2.2哮喘组用药依从性对生命质量、ACT得分的影响生命质量、ACT四次测量间差异均有统计学意义。四次测量与用药依从性交互作用有统计学意义。用药依从性对生命质量、ACT四次测量得分的主效应有统计学意义。用药依从性好的患者组方差分析得到,用药1个月ACT得分与治疗前的,治疗3个月的与治疗1个月的,治疗6个月的与治疗3个月的,差别有统计学意义;生命质量总分、活动受限、哮喘症状领域得分治疗3个月与治疗前、治疗1个月,治疗6个月与治疗3个月差别有统计学意义;回避刺激物、刺激物反应领域得分在治疗3、6个月与治疗前、治疗1个月差别有统计学意义;对疾病担心领域得分治疗1、3、6个月与治疗前,治疗6个月与治疗1个月差别有统计学意义。2.3用药依从性对的血清及诱导痰中炎症介质含量的影响分析对照组血清及诱导痰中炎症介质含量均低于哮喘组,差别有统计学意义。炎症介质含量四次测量间差异均有统计学意义。四次测量与用药依从性交互作用有统计学意义,用药依从性对血清及诱导痰中炎症介质四次测量含量的主效应均有统计学意义。血清、诱导痰中IL-6、IL-10随用药时间有不同程度的增加,IFN-γ、TNF-α含量下降。血清中IL-6、IL-10值在用药1个月后随治疗时间延长而增加;IFN-γ值在用药3个月后随治疗时间而降低;TNF-α含量从用药1个月后随治疗时间的延长而降低。诱导痰中IL-6值从用药1个月后随治疗时间延长增高;IL-10值在治疗3个月时增加,之后无明显变化;IFN-γ、TNF-α值在用药3个月后随时间延长而降低。2.4炎症介质与肺功能、生命质量相关分析血清中IL-10含量与ACT得分在治疗后1、3和6个月的相关系数有统计学意义（r=0.639,r=0.660,r=0.665）;血清中IFN-γ含量与FEV₁%在治疗前、治疗6个月相关系数有统计学意义（r=0.650,r=0.669）。诱导痰中IL-6含量与FEV₁/FVC在治疗3和6个月相关系数有统计学意义（r=0.588,r=0.595）;诱导痰中IFN-γ含量与ACT得分在治疗6个月相关有统计学意义（r=0.607）;诱导痰中TNF-α含量与对疾病的担心功领域得分在治疗3和6个月（r=-0.578,r=-0.743）,与ACT得分在治疗前相关有统计学意义（r=-0.649）,呈负相关。3.结论3.1随着用药时间的延长,与依从性差的组相比,依从性好的患者肺功能、生命质量、哮喘控制水平改善幅度较大;血清及诱导痰中IL-6、IL-10含量上升幅度较大,IFN-γ、TNF-α含量下降幅度较大。用药依从性好的组治疗效果优于依从性差的组。3.2吸入布地奈德干粉剂治疗6个月时,血清、诱导痰中炎症介质含量显著增加或下降,提示治疗中出现显著效果需要的时间。3.3哮喘患者血清及诱导痰中炎症介质含量,随患者肺功能、生命质量、哮喘控制水平的改善而增加或减少。第三章健康教育干预效果评估的研究1.对象与方法选取门诊哮喘患者95人（使用吸入性糖皮质激素治疗6个月以上,纳入及排除条件同第一部分）,按照随机分组分为对照组和干预组,每位患者至少随访6个月。实施干预前后监测指标:认知水平、AQL、ACT得分、用药依从性得分及肺功能（FEV₁占预计值%）。采用SPSS12.0统计软件进行统计分析,进行t检验、方差分析、卡方检验和Pearson相关分析。2.结果2.1曾经接受过知识教育占20.0%,未接受过占80.0%。获取知识途径中,医务人员个别指导、专家门诊途径占总次数的50.0%,报纸书刊、广播电视、网络和哮喘知识手册途径分别占总选择次数的35.0%。用药依从性差的原因中,病情好转而停药占45.7%,因各种原因遗忘和未及时复诊配药占17.4%,长期用药的副反应占13.0%,只在发作期使用及用药指导不到位占6.5%,2.2干预组认知水平、用药依从性、肺功能、生命质量各领域评分、总分及ACT评分与对照组差别有统计学意义,干预组对医生的信任度及其服务的满意度与对照组有显著性差异。2.3认知水平与生命质量中的活动受限、回避刺激物领域及生命质量总分相关系数有统计学意义,呈正相关。3.结论实施健康教育干预,认知水平、对医生信任度及服务的满意度、用药依从性、肺功能、生命质量各领域评分、总分及ACT评分均有显著提高。认知水平掌握越好,用药依从性越好,生命质量越好,哮喘控制越理想。患者对健康教育的需求是迫切的,健康教育对于提高患者用药依从性,改善患者生命质量水平,增加肺功能具有重要的意义。