论文部分内容阅读
目的:目前右美托咪定(Dexmedetomidine,DEX)已经广泛地被用作临床神经阻滞麻醉中局部麻醉药的佐剂,以达到缩短周围神经阻滞的起效时间,延长周围神经阻滞镇痛时间的目的。但是加入不同应用剂量的右美托咪定对臂丛神经阻滞(Brachial plexus block,BPB)尤其是锁骨上臂丛神经阻滞(Supraclavicular brachial plexus block,SBPB)的效果在不同文献中得到的结论表述存在争议,并且随着右美托咪定的临床应用剂量逐渐增加,始终没有一个安全界值的临床证据。本文综合国内外高质量文献探讨三种临床常用剂量的右美托咪定联合盐酸罗哌卡因用于锁骨上臂丛神经阻滞的效果和副作用风险,从而为优化神经阻滞佐剂用药,以达到更理想神经阻滞麻醉与术后镇痛提供建议或者循证学依据。方法:应用计算机检索中国知网、万方医学网、谷歌学术、维普网、Pub Med、Embase、Cochrane Library和web of science中所有的右美托咪定联合罗哌卡因用于锁骨上臂丛神经阻滞的临床随机对照试验(Randomized controlled clinical trial,RCT)的文献,检索时限自建库至2019年9月30日,同时手动检索纳入文献的参考文献。我们按照纳入排除标准进行RCT文献的筛选和资料提取,然后由两名研究人员独立使Cochrane协作网质量评价工具对每个纳入文献在方法学方面进行质量评估,之后采用Rev Man 5.3软件进行Meta分析,并采用GRADE系统进行综合分析后的证据质量评价。我们纳入的文献从锁骨上臂丛神经阻滞的感觉和运动阻滞起效时间、持续时间、镇痛时间等主要指标,以及心动过缓、低血压和过度镇静副作用发生等次要指标方面综合分析不同剂量右美托咪定应用的疗效与安全性。结果:1主要指标本Meta分析共纳入11篇RCT文献,主要指标包括SBPB起效时间、持续时间和镇痛时间。1.1结果显示罗哌卡因中加入右美托咪定用于SBPB可缩短感觉神经阻滞的起效时间(标椎化均数差(Standardized mean difference,SMD))-1.30,95%置信区间(Confidence interval,CI)为-1.86～-0.73,P<0.00001),亚组分析显示50μg与1μg/kg两组剂量佐剂对于缩短SBPB起效时间具有显著的统计学意义(50μg组:SMD-1.94,95%CI-3.00～-0.88,P=0.0003;1μg/kg组:SMD-0.96,95%CI-1.74～-0.18,P=0.02),而100μg剂量组组内比较未发现具有统计学差异(100μg组:SMD-0.93,95%CI-2.58～0.71,P=0.27)。1.2结果显示罗哌卡因中加入右美托咪定用于SBPB延长了感觉阻滞持续时间(SMD 3.09,95%CI 2.13～4.06,P<0.00001),亚组分析显示三组剂量佐剂对于延长SBPB感觉阻滞持续时间具有显著的统计学意义(50μg组:SMD 5.83,95%CI 2.67～8.99,P=0.0003;1μg/kg组:SMD 1.84,95%CI 0.84～2.84,P=0.0003;100μg组:SMD 2.94,95%CI 1.58～4.30,P<0.0001)。1.3结果显示罗哌卡因中加入右美托咪定用于SBPB可缩短运动神经阻滞起效时间(SMD-1.06,95%CI-1.48～-0.64,P<0.00001),亚组分析显示50μg与1μg/kg两组剂量佐剂对于缩短SBPB起效时间具有显著的统计学意义(50μg组:SMD-1.41,95%CI-2.14～-0.67,P=0.0002;1μg/kg组:SMD-0.95,95%CI-1.63～-0.26,P=0.007),而100μg剂量组组内比较未发现具有统计学差异(100μg组:SMD-0.69,95%CI-1.60～0.22,P=0.14)。1.4结果显示罗哌卡因中加入右美托咪定用于SBPB延长了运动神经阻滞持续时间(SMD 2.69,95%CI 1.79～3.58,P<0.00001),亚组分析显示50μg与1μg/kg两组剂量佐剂对于延长SBPB运动阻滞时间具有显著的统计学意义(50μg组:SMD 6.15,95%CI 3.05～9.26,P=0.0001;1μg/kg组:SMD 1.75,95%CI 0.83～2.68,P=0.0002),而100μg剂量组组内比较未发现具有统计学差异(100μg组:SMD 1.46,95%CI-0.27～3.19,P=0.10)。1.5结果显示罗哌卡因中加入右美托咪定用于SBPB延长了镇痛时间(SMD 2.66,95%CI 1.42～3.89,P<0.0001)。亚组分析显示50μg与1μg/kg两组剂量佐剂延长了SBPB镇痛时间,且具有一定的统计学意义(50μg组:SMD 4.66,95%CI 0.91～8.42,P=0.01;1μg/kg组:SMD 1.93,95%CI 1.01～2.86,P<0.0001),而100μg剂量组组内比较未发现具有统计学差异(100μg组:SMD 1.36,95%CI-3.10～5.83,P=0.55)。2次要指标(副作用)罗哌卡因中加入三种剂量的右美托咪定用于锁骨上臂丛神经阻滞的低血压、心动过缓和过度镇静等副作用的发生与不加佐剂比较无统计学意义(低血压:风险差(Risk difference,RD)0.00,95%CI-0.02～0.02,P=0.81;心动过缓:RD 0.01,95%CI-0.01～0.03,P=0.48;过度镇静:RD 0.00,95%CI-0.02～0.02,P=0.71)。结论:与单独使用盐酸罗哌卡因相比,加入50μg和1μg/kg的盐酸右美托咪定佐剂用于SBPB可明显缩短感觉与运动阻滞起效时间、延长感觉与运动阻滞持续时间与镇痛时间,且不增加心动过缓、低血压、过度镇静等副作用风险;而加大剂量至100μg的右美托咪定佐剂除可延长感觉阻滞持续时间外,并未发现其他临床效果改善,但也未增加副作用风险。以右美托咪定作为佐剂的特点与优势,推断罗哌卡因中加入小于100μg剂量的右美托咪定即可达到优化麻醉及术后镇痛的效果,临床应用不一定追求增加右美托咪定的剂量,但是这样的结论还需大量的临床试验验证。