研究目的目的:研究超声引导下环线切割松解腕横韧带手术的可行性,并通过超声及MR检查观察手部的解剖结构确定了手术操作安全区。探讨环线切割技术治疗腕管综合征患者的临床疗效,并通过动物实验模拟神经卡压模型,观察神经外膜松解治疗的意义及效果。研究方法1.收集我院腕管综合征患者腕部MRI影像资料20例及正常人群腕部MRI影像资料20例,15具手腕部尸体标本。MRI影像中观察正中神经在桡骨远端层面正中神经的横截面积、豌豆骨层面的横截面积、正中神经距离尺动脉的水平距离。在尸体上进行超声引导环线切割手术操作,手术完成后对腕关节进行局部解剖分析,观察腕横韧带远端与掌浅弓、掌深弓的距离、腕横韧带的厚度、正中神经返之走形等特点以及观察环线穿刺及切割手术的安全区域。2.2012年1月至2015年9月共收治腕管综合征患者91例(135侧),男37例(51侧),女54例(84侧);采用切开减压手术27例(45侧),超声引导下环线切割手术64例(90侧)。切开手术于掌心鱼际纹尺侧做切口,显露腕横韧带并切断,达到腕管减压的目的。环线切割手术在超声引导下进行,分别从腕横韧带的深层及浅层穿针引线,形成环套切断腕横韧带,使腕管减压。于术前、术后及术后3个月行超声检查,观察正中神经长宽比(钩骨层面正中神经横断面的长和宽的比值)和肿胀比(豌豆骨层面与桡骨远端层面正中神经横断面积的比值);术后3、6个月采用波士顿腕管综合征评分量表(Boston carpal tunnel questionnaire,BCTQ)通过电话随访评估腕管综合征症状以及腕关节功能。3.实验动物为成年雄性SD大鼠30只,30只大鼠分为A、B、C三组,A组大鼠作为对照组,仅显露坐骨神经,不做卡压处理,同时需测量神经电生理的检测以及神经微循环血流量的监测。B组大鼠作为坐骨神经卡压组,显露坐骨神经后建立卡压模型。于建立模型后4周解除卡压,测量神经电生理变化以及神经微循环血流量的变化。再于解除卡压后6周,测量神经电生理变化以及神经微循环血流量的变化。C组大鼠作为坐骨神经卡压后神经外膜松解组。大鼠采用Mackinnon法[14]建立下肢坐骨神经慢性卡压模型,于建立模型后4周解除卡压,测量神经电生理变化以及神经微循环血流量的变化,随后在显微镜下使用注射器针头剥离神经组织外膜。再于解除卡压后6周,测量神经电生理变化以及神经微循环血流量的变化。结果1.腕管综合征组和正常人群组两组间t检验,得到两组正中神经的横截面在腕管的豌豆骨层面有统计学差异,P<0.05。而正中神经在桡骨远端层面的横截面两组间无统计学意义。腕横韧带的厚度在腕管综合征组略微增厚,但两组间并无统计学差异,P>0.05。正中神经距尺动脉的距离两组间并无统计学差异。2.11例失随访,80例随访3-27个月,平均11.6个月。切开减压手术组与环线切割手术组术前BCTQ评分分别为(28.5±4.6)分、(29.4±5.3)分,两组差异无统计学意义(t=1.34,P=0.528)。术后3个月BCTQ评分分别为(16.3±5.7)分、(15.7±4.9)分,两组差异无统计学意义(t=1.12,P=0.674)。切开减压组术前、术后3个月超声检查示正中神经长宽比分别为3.8±0.7、2.6±0.4,肿胀比分别为2.3±0.4、1.2±0.3,手术前后变化差异具有统计学意义(P<0.05)。环线切割组术前、术后3个月超声检查示正中神经长宽比分别为3.9±0.6、2.7±0.5,肿胀比分别为2.1±0.3、1.4±0.4,手术前后变化差异具有统计学意义(P<0.05)。切开减压手术组和环线切割手术组术后均无感染、愈合不良、血管神经损伤等情况发生。同时比较两组住院时间、术前天数、住院费用等。3.实验大鼠中A组在术前、术后4周、术后10周测量神经传导速度、CMAP波幅、神经远端运动潜伏期均无明显差异,无统计学差异。而B组、C组在术前、术后4周、术后10周测量神经传导速度、CMAP波幅、神经远端运动潜伏期均有所差异,术前、术后对比均有统计学差异(P<0.05)。激光多普勒扫描仪得到A组在术前、术后4周、术后10周测量神经微循环血流量均无明显差异,无统计学差异。而B组、C组在术前、术后4周、术后10周测量神经微循环血流量均有所差异,术前、术后对比均有统计学差异(P<0.05),两组间对比,术前、术后4周均无统计学差异(P>0.05),但术后10周C组解除卡压并对神经外膜松解组神经血流量恢复明显低于B组,两组间具有统计学差异(P<0.05)。结论(1)环线切割手术以远侧腕横纹近端1cm处掌长肌腱和尺动脉之间为近端穿刺点,握拳时环指与大、小鱼际肌交点处为远端穿刺点,可作为手术操作的安全区域,在此区域内进行手术操作可避免正中神经返支及掌支、尺动脉、尺神经、掌浅弓、掌深弓等组织的损伤。(2)环线切割技术可以作为腕管综合征手术治疗的安全、有效的治疗方法,超声检查对于腕管综合征的诊断、术中监视、预后均有明显的指导意义。(3)神经松解手术中,神经外膜未松解组能够达到神经外膜松解组同等手术效果,神经外膜的松解并不是神经松解术所必需的。