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目的:研究下肢静脉超声分级图像与超声测量值、凝血和纤溶相关指标、预后的关系,探讨下肢静脉从正常至血栓形成超声图像分级的可行性及其对下肢静脉血栓性疾病临床诊断和治疗的价值,为下肢静脉血栓性疾病的诊断、分级预防和治疗提供参考依据。方法:选择因下肢疾患和非下肢疾患住院患者186例,年龄23.0~92.0岁(67.93士13.75岁),前瞻性地进行下肢静脉彩色多普勒检查。所有患者均无其它部位血栓临床症状,半年内无手术、外伤、肿瘤治疗史等严重影响实验室筛查指标的因素。必要时行超声心动图检查,排除心脏疾病引起的循环障碍。超声检查使用美国GE Vivid7、日本TOSHIBA xario彩色多普勒超声诊断仪,探头频率5.0-10.0MHz。每名患者均由两名超声医师使用同一机器,相似参数设置,分别独立进行检查,记录静脉内径及峰值血流速度;根据超声图像的不同,将受检者前瞻性的分为四组:①正常(Normal),静脉管腔内见快速流动光点或呈无回声,深吸气或自主运动脚趾、挤压小腿远段彩色多普勒血流显像(Color Doppler flow imaging, CDFI)充盈良好。②早期血栓前状态(early prothrombotic state, EPTS),静脉管腔内见较密集低至等回声光点,缓慢、持续向心流动,探头加压血管可变瘪,深吸气或自主运动脚趾、挤压小腿远段之前CDFI不充盈或不全充盈,之后充盈良好。③进展期血栓前状态(advanced prothrombotic state, APTS),静脉增宽,腔内见密集等至稍高回声光点,随呼吸往返流动或加压探头、挤压小腿方可流动,探头加压血管可变瘪,自主运动脚趾或挤压小腿远段之前CDFI不充盈,之后充盈不佳或不充盈。④深静脉血栓(Deep vein thrombosis, DVT),可有静脉扩张,探头加压管腔不能被压瘪或部分被压瘪,CDFI不充盈、变细或呈“轨道征”。采用MELUNG AMAX 200 (Amelung Corporation, Germany)及相关配套试剂进行D-二聚体(D-dimer)、血小板(platelet, PLT)、纤维蛋白原(fibrinogen, FIB)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)、凝血酶时间(thrombin Time, TT)和凝血酶原时间(prothrombin time, PT)等凝血和纤溶相关指标的检测。统计学方法采用SPSS 13. 0统计软件包,将凝血和纤溶指标、静脉内径及静脉血流峰值流速等计量资料进行方差齐性检验,方差齐采用LSD进行组间及组内比较;方差不齐采用Tamhane’s T2进行比较,并用非参数检验验证结论。患者一般信息等计数资料采用卡方检验进行组间及组内比较。诊断一致性采用kappa检验,可信度采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve, ROC曲线)进行分析。所有统计数据采用5%显著性水平。结果:1.接受CDFI检查的186例患者中,Normal组40例,男21例,女19例,年龄68.10士14.21岁。APTS组41例,男25例,女16例,年龄69.35士11.64岁。EPTS组49例,男34例,女15例,年龄66.50士13.88岁。DVT组56例,男27例,女29例,年龄67.23士17.19岁。采用方差分析,比较各组年龄差异无统计学意义(P>0.05)。卡方检验分析伴随疾病,各组差异均无统计学意义(P>0.05)。2.两位超声医师独立对病人进行前瞻性诊断并分组,仅有4人(4/186)分组不同,采用kappa检验对诊断结果进行一致性分析,K=0.89,显示两医师诊断一致性极好。3.采用单因素方差分析对下肢静脉内径及峰值血流速度进行分析:3.1 APTS组和EPTS组胫后静脉内径增宽,与Normal组差异有统计学意义(P<0.05);APTS组与DVT、EPTS组差异有统计学意义(P<0.05);DVT组与EPTS、Normal组差异无统计学意义(P>0.05)。3.2 APTS组内侧腓肠肌静脉内径增宽,与Normal组比较差异有统计学意义(P<0.05),与EPTS、DVT组差异无统计学意义(P>0.05);Normal、EPTS、DVT组两两比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。3.3各组股总、股浅、腘静脉内径差异无统计学意义(P>0.05)。3.4 DVT组和APTS组股总、股浅静脉峰值血流速度减低,APTS组腘静脉峰值血流速度减低,分别与Normal组两两比较,差异有统计学意义(P<0.05);APTS组与DVT、EPTS组股总、股浅、腘静脉峰值流速比较差异无统计学意义(P>0.05);DVT组与Normal组腘静脉峰值流速比较差异无统计学意义(P>0.05)。4.采用卡方检验对D-dimer检测结果进行统计分析,DVT组与EPTS、Normal组,APTS组与EPTS、Normal组差异有统计学意义(P<0.05)。DVT组和APTS组,EPTS组和Normal组差异无统计学意义(P>0.05),5. DVT和APTS组,APTS和Normal组D-dimer阳性构成比差异无统计学意义(P>0.05),分别合并作为CDFI诊断结果的阳性和阴性,与D-dimer检测结果做kappa检验,K=0.73,敏感性为80%,特异性为76%,两种方法一致性较好。6.将CDFI分级图像与D-dimer检测结果的关系,以敏感性为纵坐标,1-特异性为横坐标,绘制ROC曲线。曲线下面积0.81,标准误0.05,下肢静脉CDFI图像分级诊断法的价值较高。7.采用方差分析对PLT、APTT、PT、FIB等凝血相关指标进行统计分析。DVT、APTS组FIB分别与EPTS、Normal组比较,差异有统计学意义(P<0.05);DVT和APTS组,EPTS和Normal组差异无统计学意义(P>0.05)。TT两两比较,APTS、DVT组缩短,与Normal组差异有统计学意义(P<0.05);其它两两比较差异无统计学意义(P>0.05)。EPTS组PLT增多,与其它各组比较差异有统计学意义(P<0.05);其它各组两两比较差异无统计学意义(P>0.05)。各组APTT、PT差异无统计学意义(P>0.05)。8. 1-2周后复查下肢静脉超声:APTS组有2例未做疏通血管、抗凝等相关药物治疗的患者进展为下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis of the lower extremity, LE-DVT)。EPTS组和Normal组复查病例未发现DVT。各组经去纤、降血黏度、疏通血管等药物治疗或经物理治疗的EPTS、Normal组患者,患肢症状改善,下肢静脉CDFI显示管腔内光点回声强度、密集程度较治疗前有所降低,光点流动速度增快,CDFI充盈度好转。未进行任何治疗的APTS、EPTS组患者患肢临床症状有所缓解,但CDFI图像改变不明显。DVT组患者均未做CDFI复查。结论:1.下肢静脉CDFI的分级图像,特别是血栓形成前,与D-dimer、FIB、TT等PTS和DVT形成的重要血生化指标有着良好的对应关系。2.根据CDFI图像的不同,将下肢静脉从正常到血栓形成分为正常级、早期血栓前状态级、进展期血栓前状态级和深静脉血栓形成级的4级分法对下肢静脉血栓性疾病的诊断有较高的准确率。不同医生对于静脉CDFI图像根据分级标准进行分组容易实现。3. APTS级CDFI图像特征及凝血、纤溶指标改变与DVT级相近,APTS级有形成血栓的危险或已有微血栓形成。EPTS级与Normal级相似,无明显血栓形成倾向。APTS级较EPTS级接近于DVT。4.下肢静脉CDFI图像四级分法有可能成为独立的诊断PTS的有效方法,为怀疑下肢深静脉血栓性疾病的临床诊断和分级防治提供有价值的信息。