背景和目的：膜性肾病是成人肾病综合征（NS）最常见的病理类型，分为特发性和继发性。特发性膜性肾病原因不明，是排除了肿瘤、乙肝和糖尿病等继发因素外的膜性肾病。据我国流行病学报道，特发性膜性肾病（IMN）占所有原发肾小球疾病的9.9%-13.5%；国外相关文献报道IMN占原发性肾病综合征30%-50%。IMN好发中老年人，发病高峰为40-50岁，男女比例为2:1，成人和儿童比例26:1。但目前IMN发病率不但逐年上升，且有年轻化趋势。IMN的临床表现多种多样，大量的蛋白尿是IMN患者具有代表性的临床表现。既往研究认为较低水平尿蛋白、女性更容易发生自发缓解。较高水平尿蛋白、尿蛋白的持续不缓解、间质纤维化和小管萎缩是影响IMN患者预后的危险因素。欧美的研究中显示IMN患者的预后不容乐观，然而亚洲国家的类似研究中显示IMN预后良好。以上影响IMN患者预后的因素是否适用于中国人群，仍有待研究。基于以上国内外研究和存在的争议，本课题对大样本的IMN患者展开此项队列、观察性研究，探讨影响中国人群中IMN患者预后的危险因素。对象和方法：本研究纳入2004年1月1日至2011年12月31日期间在中山大学附属第一医院肾内科住院并行肾活检穿刺确诊为肾小球膜性肾病，年龄≥14岁，肾活检光镜下肾小球数目＞10个的患者。排除了继发性肾小球疾病:系统性红斑狼疮-狼疮肾炎、糖尿病肾病、肿瘤相关肾病、淀粉样变肾病、乙肝病毒相关性肾炎和移植后肾病，起病时已伴有ESRD（eGFR＜15ml/min/1.73㎡/透析/肾移植)，随访时间小于12个月的患者。根据肾活检时24小时尿蛋白水平分为:A组:24小时尿蛋白<3.5g，B组:24小时尿蛋白3.5g-<6g, C组:24小时尿蛋白≥6g。研究的主要终点事件包括：死亡、到达ESRD（eGFR＜15ml/min/1.73㎡/透析/肾移植)、血肌酐升高大于50%。次要终点包括：（1）完全缓解(CR)：尿蛋白定量<0.3g/24hr,血浆白蛋白正常范围，肾功能正常；（2）部分缓解(PR)：尿蛋白下降超过基础值50％，且血浆白蛋白>30g/L，肾功能正常；（3）自发缓解：未使用激素和/或免疫抑制剂的患者达到完全或者部分缓解。统计学方法：两组间定性资料比较采用卡方检验或Fisher精确概率计算法（无序分类变量）或Wilcoxon秩和检验（有序分类变量）；定性资料采用频数（频率）表示。两组间定量资料比较采用t检验（正态分布）或Wilcoxon秩和检验（非正态分布）；正态分布定量资料采用均数±标准差表示，非正态分布以中位数（最小值~最大值）表示。生存分析采用寿命表法、Kaplan-Meier曲线及Log-Rank检验；相关危险因素探讨采用Cox比例风险回归模型。采用SPSS13.0(SPSS, Inc.,Chicago, IL USA)统计学软件进行统计分析，双侧P＜0.05定义为有统计学差异。结果（1）2004年1月1日至2011年12月31日期间在中山大学附属第一医院住院并行肾活检穿刺确诊为膜性肾病607例，根据排除标准符合本研究的共419例，完成随访纳入分析的患者306例，根据肾活检时24小时尿蛋白水平分为：A组（189例患者占61.7%），B组（53例患者占17.3%）, C组（64例患者占20.9%）。（2）经过了中位随访时间为27月（全矩为12-113月）306例特发性膜性肾病的患者有23（7.5%）例患者死亡，15（5.1%）例患者达到肾病终点事件，其中包括10（3.3%）例患者达到ESRD,5（1.6%）例患者达到血肌酐升高>50%。195（63.7%）例患者出现缓解，140（45.8%）例患者达到完全缓解，55（17.9%）例患者达到部分缓解，71（23.2%）例患者发生自发缓解。（3）达到肾病终点的15例患者中A组8例（构成比为4.2%），B组4例（构成比为7.5%）,C组3例（构成比为4.6%）；患者长期肾脏存活率A组高于C组（Log Rank=9.032，P=0.011）。肾活检病理中肾小球硬化分级增高（每增高1，HR=3.38，95%CI1.32~8.65，P=0.011）是影响达到肾病终点的独立危险因素。死亡的23例患者中A组10例（构成比为5.3%），B组5例（构成比为9.4%）,C组8例（构成比为12.5%）；患者长期存活率A组比C组高（LogRank=7.569，P=0.023）。影响死亡的独立危险因素包括肾活检时年龄增长（每增长10岁，HR=2.13，95%CI1.34~3.78，P=0.001）和肾活检时血肌酐浓度升高（每升高100mmol/L，HR=2.92，95%CI1.52~5.61，P=0.001）；而肾活检时血白蛋白浓度升高（每增加10g/L，HR=0.24，95%CI0.09~0.64，P=0.005）和随访过程中有使用激素联合免疫抑制剂治疗（HR=0.17，95%CI0.03~0.95，P=0.043）是影响死亡的保护因素。（4）缓解的195例患者包括中A组125例（构成比为65.1%），B组21例（构成比为58.1%）,C组41例（构成比为64.1%）。发生自发缓解的71例患者在A、B、C组的构成比分别为49（25.9%）、11（20.8%）、11（17.2%）。（5）肾小球球性/节段硬化比例和TIL积分呈正相关（r=0.527，P<0.001）。血肌酐和血尿素氮随着肾小球硬化分级和TIL分级级别升高而上升。级别越高的肾小球硬化分级和TIL分级可能提示更差的肾脏预后。结论（1）非肾病综合征尿蛋白的IMN患者患者长期存活率和长期肾脏存活率明显高于肾病综合征尿蛋白的IMN患者。（2）影响IMN患者长期存活率的临床保护性因素为肾活检时血白蛋白浓度升高和随访过程中使用激素联合免疫抑制剂治疗；而影响IMN患者长期存活率的临床危险因素包括肾活检是年龄增长、血肌酐浓度升高。影响肾病终点的病理危险因素是肾小球硬化分级。（3）尿蛋白水平较高、肾小球硬化分级级别较高和TIL分级级别较高的IMN患者应监测肾功能、尿蛋白等尽早评估患者制定合适的治疗方案。