第一章血管内介入治疗与单纯药物治疗重度颅内前循环动脉狭窄的长期疗效比较研究背景及目的：颅内动脉粥样硬化狭窄是亚洲人群缺血性卒中的常见原因。重度颅内动脉狭窄的患者经过常规药物治疗仍有很高卒中复发风险,因此重度颅内动脉狭窄的患者有望从血管内介入治疗中获益。然而2011年发表的支架置入术和强化的药物治疗预防颅内动脉狭窄再发卒中(the Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke and Intracranial Stenosis, SAMMPRIS)研究显示强化药物治疗反而优于血管内介入治疗。该研究由于过高的围手术期并发症而提前终止,随访时间仅为1年,尚缺乏对支架与药物治疗的长期疗效报道。我们以南京卒中登记系统为平台,比较血管内介入及单纯药物治疗重度颅内前循环动脉粥样硬化狭窄的长期疗效。方法：回顾性分析2006年6月至2011年11月在南京卒中登记系统中因重度前循环动脉粥样硬化狭窄导致短暂性脑缺血发作或脑梗死的患者,按有无行血管内介入治疗分为血管内介入组和单纯药物组。主要终点事件为30d内任何脑血管事件、死亡及30d后责任血管同侧缺血性脑血管事件；次要终点事件为30d后责任血管同侧缺血性脑血管事件。随访截止日期为2012年5月。采用Kaplan-Meier法比较两组终点事件累积发生率,采用多变量Cox逐步回归研究次要终点事件的独立危险因素。结果：共纳入142例患者,血管内介入组69例,单纯药物组73例。两组主要终点事件累积发生率差异无统计学意义,其30d、1年、2年、3年的累积主要终点事件发生率分别为13%、15%、21%、29%；1%、15%、22%、27%。但是血管内介入组次要终点事件累积发生率明显低于单纯药物组(P=-0.026),两组1年、2年、3年累积事件发生率分别为5%、13%、15%；14%、21%、34%。多变量Cox步回归分析显示治疗方式(单纯药物vs.血管内介入,HR=2.601,95%CI1.042-6.495,P=0.041)和主要血管危险因素的数量(≥2个vs.0～1个,HR=3.322,95%CI1.116～9.894,P=0.031)是次要终点事件的独立危险因素。结论：与单纯药物治疗相比,血管内介入治疗可以明显减少重度颅内前循环动脉狭窄患者手术后30d后的缺血性卒中复发,但两组的长期疗效差异无统计学意义,其原因在于介入治疗有较高的围手术期并发症,抵消了其预防复发的长期疗效。第二章单个中心的颅内血管成形术及支架置入术学习曲线研究背景及目的：我们的研究显示颅内血管内介入治疗的围手术期并发症过高,抵消其预防了卒中复发的长期疗效。如果能够将并发症控制在一个可接受的水平,颅内血管内介入仍有望成为一种有效治疗手段。很多外科手术显示随着手术操作者的操作经验的不断积累,手术的并发症相应减少了。然而到目前为止尚无研究报道手术操作者需要积累多少台手术才能获得足够的经验来执行颅内血管成形术及支架置入术。我们以南京卒中注册系统所有行颅内血管成形术和支架置入术的患者资料来探讨：(1)手术操作者经验水平是否影响围手术期并发症；(2)确定手术操作者至少需要多少台手术才能克服学习效应。方法：回顾性分析2004年3月至2012年5月南京卒中登记系统中所有因颅内动脉粥样硬化狭窄行颅内血管成形术及支架置入术的患者资料。评估颅内血管内介入治疗的学习曲线的指标是围手术期并发症,包括短暂性脑缺血发作、缺血性脑卒中、血管破裂、高灌注综合征以及血管穿破。以序列手术台数来衡量手术操作者经验,并分为3个层次：1-20台,21～40台,>40台。采用多变量logistic回归模型来说明颅内血管内介入治疗是否存在着学习效应。采用风险校正的累积和图(risk-adjusted cumulative sum chart)来确定手术操作者需要多少台手术用以克服学习效应。结果：由4名神经介入医师执行总共188名患者194个病灶的颅内血管成形术及支架置入术。4名神经介入医师的手术台数分别为70、64、31、29台。30d内总的围手术期并发症率为12.4%(24194)。校正混杂因素后,多变量logistic回归显示手术操作者经验(1-20台vs.>40台,OR=4.436,95%CI1.214～16.206,P=0.024)是围手术期并发症独立危险因素。风险校正的累积和图显示手术操作者需要21台手术才能克服学习效应。手术操作者跨越学习阶段后,总的围手术期并发症率为5.5%(6/110)。结论：手术操作者的经验水平显著地影响围手术期并发症。在本中心手术操作者至少需要积累21台手术经验才能有足够经验执行颅内血管成形术及支架置入术。我们中心4名神经介入医师都已经跨越学习阶段,可以把围手术期并发症控制在相对可接受的水平了。第三章阿托伐他汀预防颅内支架再狭窄及闭塞的期中分析研究背景及目的：目前在我们中心因症状性颅内动脉粥样硬化狭窄且药物治疗失败的患者行颅内支架置入术是安全的,但研究显示颅内支架再狭窄1年发生率约为25%,其中33%再狭窄是有症状的。相比较于颈动脉血管成形术和支架置入术后良好的持久性,颅内支架置入术后较高的再狭窄及闭塞亟需关注。因此如何减少颅内支架再狭窄是维持其长期疗效重要手段。与血管的弹性回缩是单纯血管成形术后再狭窄原因不同,颅内支架再狭窄主要由于新生内膜过度增生造成。有研究显示他汀可以抑制支架术后的炎症反应,从而有效预防冠脉支架内再狭窄,这一方案是否同样可以减少颅内支架再狭窄尚缺乏临床试验证实。我们进行一个前瞻性、随机、对照、单中心、先导临床试验比较不同剂量阿托伐他汀钙片预防颅内支架再狭窄及闭塞的疗效。方法：经药物治疗失败且经脑血管造影检查证实目标病灶位于颅内血管(包括颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1段,椎动脉V4段和基底动脉)的患者,在术前3天采用区组随机分组法(一个区组为4)分配至高剂量阿托伐他汀(第一年为40mg/日,第二年为20mg/日)和常规剂量阿托伐他汀组(20mg/日)。主要观察指标为复查脑血管造影或头颅CTA显示支架再狭窄。支架再狭窄定义：支架置入术后半年或发生缺血性症状时,复查影像检查显示原支架置入处及邻近部位狭窄率≥50%；或当术后残余狭窄>30%,复查影像学检查时狭窄率较支架置入时增加20%以上。临床终点事件：30d内任何脑血管事件、死亡以及30d后治疗血管同侧任何脑血管事件和目标血管重建。采用Kaplan-Meier法比较两组临床终点事件累积发生率。结果：从2010年12月至2012年9月共招募59名患者,其中高剂量阿托伐他汀组29例、常规剂量组30例。平均中位随访时间13个月。目前复查脑血管造影有41名,其中高剂量组21名,常规剂量组20名。30d内围手术期并发症率为1.7%(1/59)。高剂量阿托伐他汀组及常规剂量组半年再狭窄率分别为33.3%(7/21),30.0%(6/20)；两组差异没有统计学意义(P=0.819)。高剂量组、常规剂量组1年主要终点事件累积发生率分别为11%和10%,差异亦无统计学意义(P=0.593)。结论：我们研究显示药物治疗失败的颅内动脉粥样硬化狭窄患者行颅内支架治疗是可行安全的。然而高剂量的阿托伐他汀在预防颅内支架再狭窄及闭塞不优于常规剂量的阿托伐他汀。如何有效地减少颅内支架再狭窄未来仍需进一步探索。